Приложение. Акт обследования материально-бытовых условий заявителя

Приложение

к ведомственной целевой программе

"Дополнительные меры социальной поддержки

отдельных категорий граждан, проживающих в

городе Владивостоке" на 2012 год

Форма

                              АКТ

          ОБСЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ ЗАЯВИТЕЛЯ

                   ОТ ________________ 20__

Фамилия, имя, отчество, дата рождения, паспортные данные_________________

_________________________________________________________________________

адрес, телефон __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основание обследования __________________________________________________

Суть заявления___________________________________________________________

Получение  материальной помощи ранее (сумма, вид натуральной помощи, дата

выдачи)__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Члены  семьи,  зарегистрированные  и  совместно  проживающие с заявителем

согласно форме-10:

муж (жена) ______________________________________________________________

дети: ___________________________________________________________________

другие родственники:_____________________________________________________

Виды и размеры доходов всех членов семьи, в том числе:

_________________________________________________________________________

заявителя _______________________________________________________________

мужа (жены) _____________________________________________________________

детей ___________________________________________________________________

других родственников ____________________________________________________

Итого среднедушевой доход (СДД) _________________________________________

Наличие льгот:

заявитель _______________________________________________________________

муж (жена) ______________________________________________________________

дети ____________________________________________________________________

другие родственники: ____________________________________________________

Жилищно-бытовые  условия  (жилье приватизировано или нет, если да,  то на

кого; кто зарегистрирован по месту  жительства, кто фактически  проживает

по данному адресу):______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие дачного участка:_________________________________________________

Дополнительные сведения:_________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись специалиста,

проводившего обследование _________________ _____________________________

                                                  расшифровка подписи

Согласовано:

Начальник отдела __________________________ _____________________________

                                                  расшифровка подписи