Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Губернатора Приморского края
от 05 февраля 2013 года N 16-пг

"Приложение N 1
к Порядку назначения и выплаты пенсии за выслугу лет
государственным гражданским служащим Приморского края,
утвержденному постановлением Губернатора Приморского края
от 15 июля 2008 года N 58-пг

Форма

     _______________________________________________________________

         (Ф.И.О. председателя комиссии по рассмотрению вопросов

                          назначения и выплаты

     _______________________________________________________________

       пенсии за выслугу лет государственным гражданским служащим

                           Приморского края)

     От _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

     Адрес ______________________________________________________________

     __________________________________ Телефон _________________________

     Паспортные данные:

     Серия _____________________ дата выдачи ____________________________

     Номер _____________________ дата рождения __________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии   с Законом   Приморского   края   "О государственной

гражданской   службе   Приморского края" прошу назначить мне, замещавшему

должность

     ___________________________________________________________________,

                    (наименование должности гражданской службы края)

     пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии по старости (инвалидности).

     При    замещении   должностей  государственной  гражданской  службы,

муниципальной    службы,    замещении    государственной  (муниципальной)

должности,  а  также  при  изменении  размера трудовой пенсии по старости

(инвалидности)  обязуюсь  в  месячный срок сообщить об этом в департамент

труда и социального развития Приморского края.

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в

     ____________________________________________________________________

              (отделение Сбербанка России, коммерческого банка)

     N ______________________ на мой текущий счет N _____________________

     К заявлению прилагаю:

     1) копию паспорта;

     2)    справку  органа,  осуществляющего  пенсионное  обеспечение,  о

размере  назначенной  (досрочно  оформленной) трудовой пенсии по старости

(инвалидности)  с  указанием базовой и страховой частей трудовой пенсии и

срока ее назначения;

     3)    копии  документов,  подтверждающих  периоды  работы  (службы),

включаемые в стаж государственной гражданской службы;

     4)   реквизиты  счета  в  кредитном  учреждении,  на  который  будет

перечисляться пенсия за выслугу лет.

     "___" ____________________ 20_ г. ______________________________

     (подпись)

Форма разработана департаментом труда и социального развития Приморского края.".