Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации Приморского края
от 12 февраля 2013 года N 54-па

"Приложение
к Порядку предоставления социальной выплаты
на оплату коммунальных услуг по отоплению и горячему водоснабжению
гражданам Российской Федерации, проживающим
в Приморском крае, утвержденному
постановлением Администрации Приморского края
от 20 ноября 2012 года N 337-па

Форма

                                    Начальнику территориального отдела по

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                    зарегистрированного (-ой) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    телефон: ____________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне социальную выплату на оплату коммунальных  услуг

по отоплению и горячему водоснабжению по   адресу    нахождения    жилого

помещения:_______________________________________________________________

     Общая площадь жилого помещения (м2): _______________________________

     Количество зарегистрированных (чел.): ______________________________

     ФИО и дата рождения зарегистрированных: ____________________________

(указываются все зарегистрированные по данному  адресу   граждане,   если

собственник жилого помещения не зарегистрирован по данному адресу, он  не

указывается)

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     Сумму назначенной мне по данному заявлению социальной выплаты  прошу

перечислять:

     1) на счет организации, оказывающей  услуги   по   теплоснабжению  и

горячему водоснабжению __________________________________________________

(наименование организации-поставщика услуг, лицевой  счет,   указанный  в

квитанции)

     2) через почтовое отделение N ______________________________________

     3) на лицевой счет, открытый в кредитной организации _______________

_________________________________________________________________________

               (указать номер счета и наименование банка)

     К данному заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Даю согласие на обработку моих   персональных   данных   на   период

предоставления социальной выплаты.

     " ______ " ______________ 20___ г.          ________________________

                                                   (подпись заявителя)

Форма разработана департаментом труда и социального развития Приморского края.".