Приложение N 2. Заявление на предоставление государственной услуги

Информация об изменениях:

Приказом Департамента труда и социального развития Приморского края от 30 июня 2016 г. N 421 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту департамента труда
и социального развития Приморского края
по предоставлению государственной услуги "Организация
отдыха и оздоровления детей, находящихся в трудной
жизненной ситуации", утверждённому приказом департамента
труда и социального развития Приморского края

(с изменениями от 30 июня 2016 г.)

                                Начальнику отдела по ____________________

                                _________________________________________

                                департамента труда и социального развития

                                Приморского края

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                зарегистрированного (ой) по адресу: _____

                                _________________________________________

                                Наименование и реквизиты документа,

                                удостоверяющего личность:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                контактный телефон: _____________________

                                электронный адрес: ______________________

                        ЗАЯВЛЕНИЕ N _______

     Прошу  предоставить  государственную услугу  "Организация  отдыха  и

оздоровления детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" и направить

моего (-их) ребенка (детей):

________________________________________________________  _______________

                (Ф.И.О. полностью)                        (дата рождения)

________________________________________________________  _______________

                (Ф.И.О. полностью)                        (дата рождения)

________________________________________________________  _______________

                (Ф.И.О. полностью)                        (дата рождения)

________________________________________________________  _______________

                (Ф.И.О. полностью)                        (дата рождения)

в оздоровительное учреждение (нужное подчеркнуть):

детское загородное стационарное оздоровительное учреждение;

профильный  лагерь  на базе  загородного  стационарного  оздоровительного

учреждения;

санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия;

детский оздоровительный лагерь,  созданный на базе учреждения социального

обслуживания населения.

     Дополнительные сведения (при желании)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     При рассмотрении заявления прошу учесть следующее:

_________________________________________________________________________

      (указать статус семьи, категорию ребенка, обстоятельства,

             подтверждающие трудную жизненную ситуацию)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Согласен (а)  с  тем,   что  мое  заявление   будет   рассмотрено  в

соответствии с порядком выдачи путевок.

     Подтверждаю, что с порядком выдачи путевок ознакомлен (а).

     В случае отказа от путевки обязуюсь известить отдел в  5  -  дневный

срок до начала смены, а в случае возвращения ребенка из лагеря  досрочно,

по причине болезни - известить незамедлительно.

     Даю  свое  согласие  департаменту  труда  и   социального   развития

Приморского  края,  расположенному  по  адресу:   Приморский     край, г.

Владивосток,   ул.   Пушкинская,   13,   на   передачу   (предоставление,

распространение) моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата и

место рождения, место  жительства  и  регистрация,  реквизиты  документа,

удостоверяющего  личность  (номер  основного  документа,  удостоверяющего

личность, сведения о дате выдачи  указанного  документа  и   выдавшем его

органе),  номера  лицевых  счетов  в   банке,   информация     о трудовой

деятельности; пол; номер телефона; социальный  статус,  с  использованием

средств автоматизации, а  так  же  без  использования  таких   средств на

основании  межведомственных   запросов,   в     Многофункциональный центр

предоставления  государственных  и  муниципальных  услуг  либо  в  орган,

предоставляющий   государственную    услугу,    орган,    предоставляющий

муниципальную услугу, либо подведомственную государственному  органу  или

органу местного самоуправления организацию, участвующую в  предоставлении

государственных и муниципальных услуг, с целью направления моего  ребенка

на отдых и оздоровление.

     Настоящее согласие действует с даты его подписания и в течение всего

срока получения  государственной  услуги  и  может  быть   отозвано путем

направления  письменного  заявления  в  адрес  Краевого  государственного

казенного учреждения "Центр социальной  поддержки  населения  Приморского

края".

           Сведения об уполномоченном представителе:

Фамилия _________________ Имя ______________ Отчество ___________________

Адрес места жительства (пребывания)

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия

_________________________________________________________________________

          Опись документов, прилагаемых к заявлению гражданина

N п\п	Наименование документа	Количество (шт.)
1	Копия паспорта или документа, удостоверяющего личность заявителя, место его жительства или пребывания
2	Копии свидетельства о рождении или паспорта несовершеннолетнего
3	Справка для получения путевки (форма N 070/у-04, в случае направления ребенка в санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия) (оригинал)
4	Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от медицинского вмешательства (необходимо перед направлением ребенка в оздоровительный лагерь)
5	Копии документов, удостоверяющих личность уполномоченного представителя несовершеннолетнего и подтверждающих его полномочия (в случае обращения через уполномоченного представителя)

                  Опись документов (в копиях),

        прилагаемых к заявлению по требованию гражданина

     Документы для направления на отдых и оздоровление в количестве "___"

штук принял

___ _____________ ____ г.  _____________  _______________________________

                             (подпись)         (Ф.И.О. специалиста,

                                             наименование организации)

Наличие документов проверил _____________  ______________________________

                             (подпись)         (Ф.И.О. специалиста,

                                             наименование организации)

Наличие документов проверил _____________  ______________________________

                             (подпись)         (Ф.И.О. специалиста,

                                             наименование организации)

Форма разработана департаментом труда и социального развития Приморского края