Приложение N 6

приложение N 6

Город, район_____________________________________

ЛПУ_______________________________________

      Финансирование и расходы учреждения, (тыс. руб.)         таблица 10

Источники финансирования	Целевое финансирова- ние	Бюджет	ОМС	Прочие
1	2	3	4	5
Поликлиника
в том числе соплатежи пациентов
Стационар
в том числе соплатежи пациентов
Женская консультация
в том числе соплатежи пациентов
Детская поликлиника
в том числе соплатежи пациентов
СМП
ФАП
Прочие виды деятельности и мероприятия по поддерживанию системы здравоохранения
Итого:
в том числе соплатежи пациентов

Достоверность данных подтверждаем:

Гл. врач (руководитель) учреждения __________________ ___________________

                                    (подпись, печать)       (Ф.И.О.)

Исполнитель ________________________________  ___________________________

                        (Ф.И.О.)                  (контактный телефон)

Город, район ________________________________________

ЛПУ _________________________________________________

"Объёмы медицинской помощи"                                    Таблица 11

Объёмы медицинской помощи	Бюджет	ОМС		Платные		Итого
		Оплаче- нные	Не оплаче- нные	в т.ч. из общего числа (услуг, посеще- ний, койко- дней)	Кроме того, в кабинетах платных услуг, в т.ч. хоз/расч.
1	2	3	4	5	6	7
СПО
в т.ч. взрослых
в т.ч. детей (0-17 лет.)
Число посещений к врачам
в т.ч. взрослых
в т.ч. детей (0-17 лет.)
Число посещений к среднему медперсоналу и в т.ч. на ФАПах
Число пролеченных больных в стационаре
в т.ч. детей (0-17 лет.)
Число проведённых ими койко-дней
в т.ч. детей (0-17 лет.)

     Достоверность данных подтверждаем:

       Гл. врач (руководитель) учреждения _________________ _____________

                                          (подпись, печать)    Ф.,И.,О.

                                                            руководителя)

                    Исполнитель _________________________________________

                                  (Ф.И.О.)        (контактный телефон)