Приложение N 4. Карта регистрации риска заражения ВИЧ-инфекцией медицинского работника при исполнении профессиональных обязанностей

Приложение N 4
к приказу ДЗПК
от 12 февраля 2013 г. N 122-о

                              Карта

    регистрации риска заражения ВИЧ-инфекцией медицинского работника

          при исполнении профессиональных обязанностей

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Место работы, должность: ________________________________________________

Дом. адрес ______________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

1. Указать  для каждого случая травматизации инструментами,  потенциально

зараженными ВИЧ материалами, или попадания материала на слизистые:

Дата/время/ место аварии (ЛПУ)	Характер аварии	Наличие или отсутствие средств защиты	Мероприятия по ликвидации последствий аварии
		Маска медицинская, перчатки медицинские	Согласно п. 8.3 СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции"

2. При контакте с потенциально зараженными ВИЧ материалами  у медицинских

работников при авариях, порезах, уколах, попадании материала на слизистые

- Данные о пациенте известны: ___________________________________________

- ВИЧ-статус до аварийной ситуации известен: ИБ + от ________ г., код ___

пациент был обследован после аварийной ситуации, указать дату: __________

- ВИЧ-статус неизвестен: ________________________________________________

3. Проводилась ли химионрофилактика: Да/Нет (подчеркнуть)

Сроки начала химиопрофилактики (дата, время)	Схема терапии	длительность химиопрофилактики	Приверженность

4. Данные обследования медработника:

Дата/результат	На ВИЧ	На ВГВ	На ВГС
Предыдущие (до аварии)
После аварии: в день
через 1, 6, 12 мес.

Дата заполнения карты: ___________ "____________" 2012 г.

Ф.И.О. эпидемиолога: ____________________________________________________

Название учреждения, где проводилось эпидрасследование: