Приложение N 2. Форма журнала регистрации аварии у медработника при работе с биологической жидкостью пациента

Приложение N 2
к приказу ДЗПК
от 12 февраля 2013 г. N 122-о

                                                   Форма журнала

                   регистрации аварии у медработника при работе с биологической жидкостью пациента

N п/п

Дата, Время аварии

Ф.И.О. мед.-ка

Должность мед.-ка

Проводи- мая манипуля- ция

Кратко описать аварию

Предпр. меры

Подпись Зав. отд. Подпись Ст. м/с

Ф.И.О. пациента

Дата рожд.

Адрес Телефон

ВИЧ- ста- тус+*

ВИЧ-статус неизвес- тен*

Вирусные гепатиты В и С

Примечание*:

ВИЧ-статус+: диагноз ВИЧ-инфекция подтвержден, дата подтверждения, стадия ВИЧ-инфекции, лечение ВААРТ.  Уровень РНК в плазме,

кол-во СД-4.

ВИЧ-статус неизвестен: кровь на ВИЧ-инфекцию взята,  но результат не получен: кровь не взята  (указать причину); получен пол.

результат в экспресс-тесте, получен отр. результат в экспресс-тесте.