Приложение 4. Протокол обследования медико-педагогической комиссией ребенка

Приложение 4

утверждена постановлением

администрации Артемовского

городского округа

от 28.06.2010 N 1142-па

                                                       Форма

                              ПРОТОКОЛ N___

           обследования медико-педагогической комиссией ребенка

     1. Общие сведения

     1.1. Дата обследования______________________________________________

     1.2. Ф.И.О._________________________________________________________

     1.3. Год и место рождения___________________________________________

     1.4. Откуда  прибыл   (класс,  сколько  лет  обучался,  адрес  места

жительства):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.5. Кем направлен:

_________________________________________________________________________

     2. Анамнестические данные

_________________________________________________________________________

     3. Данные медико-педагогического обследования

     3.1. Выявление  запаса   общих  представлений  об  окружающем  мире,

бытовая ориентация (знание адреса, школы, состава семьи, места жительства

и т.д.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.2. Зрительные  восприятия   (знание  цветов,  быстрота  узнавания,

узнавание   по   контуру,   отдельным   деталям,   восприятие   сюжетного

изображения):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.3. Внимание   (длительность   активного   внимания,   стойкость  и

переключаемость):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.4. Память  (состояние  зрительной,  слуховой памяти, механическая,

ассоциативная):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.5. Речь   (чистота   речи,   понимание  речи,   словарный   запас,

фонематический слух, связная речь):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.6. Мышление  (способность  к обобщению,  классификации, исключение

лишнего,  составление  рассказа  по серии  картинок,  понимание  скрытого

смысла,  выявление  и понимание  скрытого  смысла,  выделение  сходства и

различий, понимание главного в рассказе и т.д.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.7. Пространственная   ориентация   (понимание   "право",   "лево",

"вблизи", "вдали", понимание значения предлогов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.8. Уровень знаний (в пределах программных требований):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Эмоционально-волевая сфера

     4.1. Работоспособность,   отношение   к  обследованию,  критичность,

использование помощи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.2. Особенности личности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Бытовая ориентация

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Диагноз:____________________________________________________________

     Решение комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     МП.                  Председатель комиссии__________________________

                          Члены комиссии:

                          психиатр_______________________________________

                          психолог_______________________________________

                          логопед________________________________________

                          дефектолог_____________________________________

                          социальный педагог_____________________________