Приложение N 5. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей руководителя муниципального учреждения Чугуевского сельского поселения

Приложение N 5
к постановлению администрации Чугуевского сельского поселения
от 22 марта 2013 года N 41-НПА

     В __________________________________________________________________

           (указывается наименование кадровой службы администрации

                     Чугуевского сельского поселения)

                                СПРАВКА

    О ДОХОДАХ, ОБ ИМУЩЕСТВЕ И ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИМУЩЕСТВЕННОГО ХАРАКТЕРА    

       СУПРУГИ (СУПРУГА) И НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ДЕТЕЙ РУКОВОДИТЕЛЯ

      МУНИЦИПАЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ЧУГУЕВСКОГО СЕЛЬСКОГО ПОСЕЛЕНИЯ<*>

     Я, _________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                              (замещаемая должность)

     проживающий по адресу: _____________________________________________

                              (адрес места жительства)

     ____________________________________________________________________

     сообщаю сведения о доходах за отчетный  период  с 1 января _______г.

по 31 декабря ______г. моей (моего)______________________________________

     ____________________________________________________________________

             (супруги (супруга), несовершеннолетней дочери,

                       несовершеннолетнего сына)

     ___________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     ____________________________________________________________________

          (основное место работы или службы, занимаемая должность;

   в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

     Об имуществе,  принадлежащем  ей  (ему)  на  праве собственности,  о

вкладах  в  банках,  ценных  бумагах,  об  обязательствах  имущественного

характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

     _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

     <*> - Сведения  представляются  отдельно на супругу (супруга)  и  на

каждого   из   несовершеннолетних  детей  лица,  замещающего    должность

руководителя муниципального учреждения, которое представляет сведения.

     Раздел 1 СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ<*>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода<**> (руб.)
1	2	3
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической деятельности
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8.	Итого доход за отчетный период

     _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

<*> - Указываются  доходы  (включая  пенсии,  пособия  иные  выплаты)  за

отчетный период.

<**> - Доход, полученный в иностранной валюте,  указывается в  рублях  по

курсу Банка России на дату получения дохода.

     Раздел 2. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ

     2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственнос- ти<*>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1.	Земельные участки:<**> 1) 2) 3)
2.	Жилые дома: 1) 2) 3)
3.	Квартиры: 1) 2) 3)
4.	Дачи 1) 2) 3)
5.	Гаражи: 1) 2) 3)
6.	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

     _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

     <*> - Указывается вид собственности (индивидуальная, общая);

     для совместной  собственности  указываются  иные  лица  (Ф.И.О.  или

наименование), в собственности которых находится имущество,

     для долевой собственности указывается  доля  лица,  поступающего  на

должность руководителя муниципального  учреждения,  который  представляет

сведения

     <**> - Указывается   вид   земельного   участка   (пая,  доли);  под

индивидуальное  жилищное  строительство,  дачный,  садовый, приусадебный,

огородный и другие.

     2.2 Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности<*>	Место регистрации
1	2	3	4
1.	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5.	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6.	Водный транспорт: 1) 2)
7.	Воздушный транспорт: 1) 2)
8.	Иные транспортные средства: 1) 2)

     _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

     <*> - Указывается вид собственности (индивидуальная, общая);

     для  совместной  собственности  указываются  иные  лица  (Ф.И.О. или

наименование), в собственности которых находится имущество;

     для  долевой  собственности  указывается  доля лица, поступающего на

должность  руководителя  муниципального  учреждения, который представляет

сведения.

     Раздел 3. СВЕДЕНИЯ О ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВАХ,  НАХОДЯЩИХСЯ  НА  СЧЁТАХ  В

БАНКАХ И ИНЫХ КРЕДИТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета<*>	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете<**> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.

     _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

     <*>   -  Указываются  вид  счета  (депозитный,  текущий,  расчетный,

ссудный и другие) и валюта счета.

     <**>  -  Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату.

Для  счетов  в  иностранной  валюте остаток указывается в рублях по курсу

банка России на отчетную дату.

     Раздел 4. СВЕДЕНИЯ О ЦЕННЫХ БУМАГАХ

     4.1 Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-пра- вовая форма организации<1>	Место нахождения организа- ции (адрес)	Уставный капитал<2> (руб.)	Доля участия<3>	Основание участия<4>
1	2	3	4	5	6
1.
2.

     _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

     <1>  -  Указываются  полное или сокращенное официальное наименование

организации  и  ее  организационно-правовая  форма (акционерное общество,

общество  с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный

кооператив и другие;

     <2>    -    Уставный   капитал  указывается  согласно  учредительным

документам  организации  по  состоянию  на  отчетную  дату.  Для уставных

капиталов,  выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается

в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     <3>  -  Доля  участия  выражается в процентах от уставного капитала.

Для   акционерных  обществ  указываются  также  номинальная  стоимость  и

количество акций.

     <4>    -    Указываются    основание    приобретения   доли  участия

(учредительный    договор,    приватизация,    покупка,   мена,  дарение,

наследование  и другие), а также реквизиты (дата, номер; соответствующего

договора или акта.

     4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги<*>	Лицо, выпустившее ценную бумаге	Номинальная величина обязательст- ва (руб.)	Общее количест- во	Общая стоимость <**> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.

     Итого    по    разделу  4  "Сведения  о  ценных  бумагах"  суммарная

декларированная    стоимость    ценных  бумаг,  включая  доли  участия  в

коммерческих организациях (руб.) ________.

     _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

     <*>  -  Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и

другие),  за  исключением  акций,  указанных  в  подразделе "Акции и иное

участие в коммерческих организациях".

     <**>  - Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя

из  стоимости  их  приобретения  (а если ее нельзя определить - исходя из

рыночной    стоимости    или  номинальной  стоимости)  Для  обязательств,

выраженных  в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату

     Раздел 5. СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИМУЩЕСТВЕННОГО ХАРАКТЕРА

     5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании<1>

N п/п	Вид имущества<2>	Вид и сроки пользова- ния<3>	Основание пользова- ния<4>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1.
2.

     _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

     <1> - Указываются по состоянию на отчетную дату

     <2>  -  Указывается  вид  недвижимого  имущества  (земельный участок

килой дом, дача и другие)

     <3>    -    Указываются    вид  пользования  (аренда,  безвозмездное

пользование и другие) и сроки пользования.

     <4>   -  Указываются  основание  пользования  (договор,  фактическое

предоставление    и    другие),    а    также   реквизиты  (дата,  номер)

соответствующего договора или акта

     5.2. Прочие обязательства<1>

N п/п	Содержание обязательства<2>	Кредитор (должник) <3>	Основание возникно- вения<4>	Сумма обязательс- тва<5> (руб.)	Условия обязательс- тва<6>
1	2	3	4	5	6
1
2.

     _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

     <1>  -  Указываются имеющиеся за отчетную дату срочные обязательства

финансового    характера    на   сумму,  превышающую  100-кратный  размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату

     <2> - Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

     <3>   -  Указывается  вторая  сторона  обязательства:  кредитор  или

должник,  его  фамилия,  имя и отчество (наименование юридического лица),

адрес,

     <4>  -  Указываются  основание возникновения обязательства (договор,

передача  денег  или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер)

соответствующего договора или акта,

     <5>    -   Указывается  сумма  основного  обязательства  (без  суммы

процентов).  Для  обязательств,  выраженных  в  иностранной валюте, сумма

указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     <6>    -    Указываются  годовая  процентная  ставка  обязательства,

заложенное  в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение

обязательства гарантии и поручительства.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     "____" ____________20____г. ______________________________________

        (подпись лица, лица, поступающего на должность руководителя

                          муниципального учреждения)

     ____________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)