Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 6. Стандартный талон-направление
Приложение N 6
к приказу ДЗ ПК
от 27.03.2013 N 286-о
Стандартный талон-направление /-------------------\
----------------------------- | Штрих-код |
| |
Данные о пациентке \-------------------/
(заполняются в женской консультации, кабинете)
| ФИО беременной: _______________________________________________________________________________ Дата рождения: ________________________________ Номер карты беременной: _______________________ Адрес проживания: улица: ______________________ Дом: ________________ Квартира: _______________ Район: ________________________________________ Нас. пункт: ___________________________________ Телефон: ______________________________________ Профессия: ____________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Номер ТМО: _________________________ Город: _______________________ Ж/К: ______________________ ФИО врача: __________________/-\___/-\___/-\___/-\ Конт. тел.: ________________________________ \-/ \-/ \-/ \-/ |
||
| Курение: /-\ /-\ \-/ да \-/ нет |
Инсулинзависимый /-\ /-\ диабет: \-/ да \-/ нет |
Индукция /-\ /-\ овуляции: \-/ да \-/ нет |
| /-\ /-\ /-\ /-\ Зачатие: \-/ естественное; \-/ ЭКО; \-/ инсеминация спермой мужа; \-/ инсеминация донорская; /-\ /-\ \-/ GIFT; \-/ ICSI |
||
| /-\ /-\ /-\ если ЭКО, то укажите: \-/ замороженная яйцеклетка; \-/ донорская яйцеклетка; \-/ донорский эмбрион |
||
| Хромосомные аномалии предыдущего плода /-\ /-\ /-\ или ребенка: \-/ трисомия 21; \-/ трисомия 18; \-/ трисомия 13 |
||
Данные об обследовании
(заполняются в кабинете ПД)
| УЗИ: | Дата: | Номер МО | Врач УЗИ (ФИО): | |
| FMF сертификат | FMF ID | |||
| /-\ /-\ Многоплодная беременность: \-/ да \-/ нет |
Количество плодов |
|||
| /-\ /-\ Хориальность: \-/ монохориальная; \-/ дихориальная |
||||
| /-\ /-\ /-\ /-\ Плод 1 КТР (мм) ТВП (мм) НК: есть \-/ нет \-/ Гипоплазия НК: да \-/ нет \-/ ЧСС уд. в мин. /-\ /-\ /-\ /-\ Лицевой угол (град.) Кровоток в В1 \-/ нарушен \-/ не нарушен ТК регургитация \-/ да \-/нет |
||||
| /-\ /-\ /-\ /-\ Плод 2 КТР (мм) ТВП (мм) НК: есть \-/ нет \-/ Гипоплазия НК: да \-/ нет \-/ ЧСС уд. в мин. /-\ /-\ /-\ /-\ Лицевой угол (град.) Кровоток в В1 \-/ нарушен \-/ не нарушен ТК регургитация \-/ да \-/нет |
||||
| /-\ /-\ /-\ /-\ Плод 3 КТР (мм) ТВП (мм) НК: есть \-/ нет \-/ Гипоплазия НК: да \-/ нет \-/ ЧСС уд. в мин. /-\ /-\ /-\ /-\ Лицевой угол (град.) Кровоток в В1 \-/ нарушен \-/ не нарушен ТК регургитация \-/ да \-/нет |
||||
/-----------------------------------------------------------------------------------------------\
|Биохимический скрининг: |Дата взятия крови: | |
|-------------------------------/ |Место для наклейки со |
|ФИО и подпись медсестры ОК ПД: | штрих-кодом |
| ---------------------------------------------------------------|
|Штамп межрайонного кабинета ПД М.П. врача МКПД |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------|
|Примечание: 1. Все пункты подлежат обязательному заполнению. |
|2. Талон из кабинета ПД передается в лабораторию биохимического скрининга вместе с образцом |
|крови беременной для внесения необходимых данных в расчет индивидуального риска и учета |
|случаев ПД. |
\-----------------------------------------------------------------------------------------------/