Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Администрации Приморского края
от 31 мая 2013 года N 212-па

"Приложение N 1
к подпрограмме "Развитие дорожной отрасли
в Приморском крае" на 2013-2017 годы"
государственной программы Приморского края
"Развитие транспортного комплекса Приморского края
на 2013-2017 годы", утверждённой
постановлением Администрации Приморского края
от 07 декабря 2012 года N 394-па

Форма

                                      ЗАЯВКА

        на предоставление субсидий за счет средств дорожного фонда

     Приморского края бюджетам муниципальных образований Приморского края

    на осуществление дорожной деятельности в отношении автомобильных дорог

     общего пользования местного значения, капитальный ремонт и ремонт

       дворовых территорий многоквартирных домов и проездов к дворовым

             территориям многоквартирных домов населенных пунктов

              на __________ год по _____________________________

                           (наименование муниципального образования)

N п/п	Наиме- нование населе- нного пункта	Наимено- вание и адрес объекта, подлежа- щего проекти- рованию, строите- льству, реконст- рукции, капиталь- ному ремонту, ремонту	Виды работ (проек- тирова- ние, строите- льство, реконст- рукция, капита- льный ремонт, ремонт)	Протя- женно- сть, км	Пло- щадь, м2	Сметная стои- мость работ, руб. коп.	Потреб- ность в субси- дии из краево- го бюдже- та, руб. коп.	Объем фи- нан- сиро- вания за счет сред- ств бюд- жета муни- ципа- льно- го обра- зова- ния, руб. коп.
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Капитальный ремонт и ремонт автомобильных дорог общего пользования населенных пунктов
				2
1	2	3	4	5	6	7	8	9
ИТОГО:
Автомобильные дороги общего пользования местного значения с твердым покрытием до сельских населенных пунктов, не имеющих круглогодичной связи с сетью автомобильных дорог общего пользования
ИТОГО:
Дворовые территории многоквартирных домов и проездов к дворовым территориям многоквартирных домов
ИТОГО:

Глава муниципального образования ___________ _________________ __________

                                 (подпись)  (расшифровка подписи) (дата)

М.П.

Форма разработана департаментом дорожного хозяйства Приморского края"