Приложение N 1. Заявление на оказание финансовой поддержки в виде субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Дальнереченского городского округа Приморского края от 28 июня 2013 г. N 768 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий субъектам
малого и среднего предпринимательства
Дальнереченского городского округа,
производящим и реализующим товары
(работы, услуги), предназначенные для
внутреннего рынка Российской Федерации
и (или) экспорта, в 2013-2015 годах

(с изменениями от 28 июня 2013 г.)

Форма

                                     В отдел экономики, прогнозирования и

                                     потребительского рынка администрации

                                       Дальнереченского городского округа

                                     ____________________________________

                                                   (от кого)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу оказать финансовую поддержку в виде предоставления субсидии на

возмещение части затрат, связанных с ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1. Сведения о субъекте малого или среднего предпринимательства:
Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________ Код причины постановки на учет (КПП) _________________________________
Дата государственной регистрации: "___" ______________ года
2. Адрес субъекта малого или среднего предпринимательства
почтовый:			места нахождения:
город ____________________________			город ____________________________
Улица ____________________________			Улица ____________________________
N дома __________, N кв. _________ _________			N дома ___________, N кв. ________
3. Банковские реквизиты:
р/с ______________________________ в банке ___________________________
к/с БИК
4. Сведения о руководителе:
Должность __________________ Ф.И.О. (полностью) ______________________
тел.: эл. адрес:
5. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД)				Доля доходов в выручке (%)
6. Информация о договоре
Номер и дата договора
Сумма по договору с указанием направлением расходования
7. Размер субсидии к возмещению (в рублях/иностранной валюте)
8. Информация о запрашиваемой субсидии
Ставка рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действовавшая на дату заключения кредитного договора
Курс рубля к иностранной валюте, установленный Центральным банком Российской Федерации на дату осуществления затрат (заключения кредитного договора)
9. Перечень прилагаемых к заявлению документов

С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Достоверность и подлинность представленных сведений гарантирую.

Не возражаю против выборочной проверки информации.

     Руководитель субъекта

     малого или среднего

     предпринимательства   _______________    ____________________

                             (подпись)               Ф.И.О.

Дата

М.П.