Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Артемовского городского округа Приморского края от 20 марта 2012 г. N 468-па настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Порядку оказания финансовой поддержки субъектам

малого и среднего предпринимательства и организациям

Артемовского городского округа, образующим инфраструктуру

поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства

Артемовского городского округа

(с изменениями от 20 марта 2012 г.)

                                                                    Форма

                                    В управление потребительского рынка и

                                        предпринимательства администрации

                                           Артемовского городского округа

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить субсидию на _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1. Сведения о субъекте
Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами ____ _______________________________________________________________________ ________ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя ________________________________________ _______________________________________________________________________ ________ Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________________ Код причины постановки на учет (КПП) ___________________________________________ Дата государственной регистрации: "_____" __________________________ года
2. Почтовый адрес Субъекта
место нахождения юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя:		место осуществления деятельности:
Город _________________________________ Улица____________________________ N дома __________, N к. ___________		Город Улица ____________________________ N дома _____________, N к. ____________
3. Банковские реквизиты
р/с ______________________________ в банке ______________________________________ к/с ______________________________ БИК ________________________________
4. Сведения о руководителе:
Ф.И.О. (полностью) _____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ________ тел.: ____________, моб. тел.: _________________ эл. адрес __________________________
5. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД)			Доля доходов в выручке (%)
__________________________________________________________ ______________			____________
6. Перечень прилагаемых к заявлению документов

     С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

     Достоверность представленной информации гарантирую.

Руководитель Субъекта/          ___________________ ________________

Индивидуальный предприниматель         Ф.И.О.             подпись

Дата

М.П.