Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к приказу ДЗ ПК
от 24.07.13 N 703-о

                               __________________________________________

                                     (руководителю уполномоченного органа

                                  исполнительной власти Приморского края)

                               ОТ________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                               __________________________________________

                               проживающего по адресу:___________________

                               __________________________________________

                               телефон:__________________________________

                               электронный адрес:________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     1.    Прошу    заключить  договор  о  предоставлении  единовременной

компенсационной   выплаты  отдельным  категориям  медицинских  работников

(далее   -  единовременная  компенсационная  выплата)  в  соответствии  с

Федеральным  законом  29.11.2010  N  326-ФЗ  "Об обязательном медицинском

страховании    в   Российской  Федерации",  постановлением  Администрации

Приморского    края    от    18.07.2013    N   282-па  "О  единовременных

компенсационных  выплатах  отдельным  категориям медицинских работников в

2013 году".

     2.    Даю    согласие   на  обработку  моих  персональных  данных  в

информационных  системах  департамента  здравоохранения Приморского края,

Территориального    фонда    обязательного    медицинского    страхования

Приморского    края,    Федерального   фонда  обязательного  медицинского

страхования и ГКУ "Приморское казначейство"

     ФИО ________________________________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Паспорт серия ______________________________________________________

     Выдан:

_________________________________________________________________________

           (наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)

     Страховое свидетельство Государственного   пенсионного   страхования

(страховой номер индивидуального лицевого счета) ________________________

     Диплом _____________________________________________________________

                (наименование ВУЗа, серия и номер, дата выдачи,

                           квалификация, специальность)

     Наименование    медицинского    учреждения,    в  котором  заявитель

осуществляет   трудовую  деятельность  (в  случае  работы  в  структурном

подразделении учреждения - наименование структурного подразделения) _____

_________________________________________________________________________

          (место работы в соответствии с трудовым договором,

           занимаемая должность, дата заключения трудового договора)

     Прилагаю следующие документы:

     1. копию документа, удостоверяющего личность заявителя;

     2.    копию  трудового  договора,  заверенную  уполномоченным  лицом

учреждения здравоохранения;

     3.    копию    трудовой   книжки,  заверенную  уполномоченным  лицом

учреждения здравоохранения;

     4.  копию  диплома  об окончании образовательного учреждения высшего

профессионального образования.

     5.  копия  договора  банковского счета или справка о наличии счета в

банке.

     Дата                                подпись

_________________________________________________________________________

     Паспортные  данные  заявителя  проверены.  Заявление  с  приложением

копий    документов  на  _______  листах  приняты  "___"  ______________,

зарегистрированы под N______

_____________________________________________   _________________________

(должность, Ф.И.О лица, принявшего документ)          (подпись)