Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2
к приказу ДЗ ПК
от 24.07.13 N 703-о
__________________________________________
(руководителю уполномоченного органа
исполнительной власти Приморского края)
ОТ________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
__________________________________________
проживающего по адресу:___________________
__________________________________________
телефон:__________________________________
электронный адрес:________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
1. Прошу заключить договор о предоставлении единовременной
компенсационной выплаты отдельным категориям медицинских работников
(далее - единовременная компенсационная выплата) в соответствии с
Федеральным законом 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации", постановлением Администрации
Приморского края от 18.07.2013 N 282-па "О единовременных
компенсационных выплатах отдельным категориям медицинских работников в
2013 году".
2. Даю согласие на обработку моих персональных данных в
информационных системах департамента здравоохранения Приморского края,
Территориального фонда обязательного медицинского страхования
Приморского края, Федерального фонда обязательного медицинского
страхования и ГКУ "Приморское казначейство"
ФИО ________________________________________________________________
Дата рождения ______________________________________________________
Паспорт серия ______________________________________________________
Выдан:
_________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)
Страховое свидетельство Государственного пенсионного страхования
(страховой номер индивидуального лицевого счета) ________________________
Диплом _____________________________________________________________
(наименование ВУЗа, серия и номер, дата выдачи,
квалификация, специальность)
Наименование медицинского учреждения, в котором заявитель
осуществляет трудовую деятельность (в случае работы в структурном
подразделении учреждения -
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.