Приложение N 1. Анкета

Приложение N 1

                                  АНКЕТА                                 

                   Уважаемый участник диспансеризации!

      В целях повышения качества диспансеризации для нас очень важно

            знать Ваше мнение об ее организации и результатах.

        Для этого, пожалуйста, ответьте на 10 следующих вопросов,

                подчеркнув выбранный Вами вариант ответа:

1. Откуда Вы узнали о диспансеризации?

- Вы  были  проинформированы   медицинскими   работниками  по  почте,  по

телефону, с помощью других средств связи

- Вы были проинформированы медицинскими работниками при  непосредственном

посещении поликлиники по другому поводу

- от членов семьи, знакомых

- от работодателя

- из средств массовой информации

2. Сколько раз Вам пришлось посещать медицинскую организацию для  полного

завершения диспансеризации?

- один

- два

- три

- больше трех раз

3. Считаете ли Вы диспансеризацию полезным мероприятием?

- да

- нет

4. Были ли у Вас затруднения с получением разрешения от  работодателя  на

прохождение диспансеризации?

- да

- нет

- прохожу диспансеризацию в нерабочее время

- не работаю

5. Как Вы понимаете цель диспансеризации?

- выявление всех имеющихся заболеваний

- выявление главным  образом  тех  заболеваний,  от  которых  чаще  всего

умирают люди

- выявление факторов риска развития заболеваний

6. Проводили    ли    Вам   в   ходе   диспансеризации   профилактическое

консультирование (беседу о здоровом образе жизни)?

- да

- нет

8. Удовлетворены ли Вы организацией диспансеризации?

- Да

- нет

8. Удовлетворены ли Вы результатами диспансеризации?

- Да

- нет

9. Намерены ли Вы выполнять лечебные или  дополнительные  диагностические

предписания врача?

- Да

- нет

- предписаний не получено

10. Намерены ли Вы вести здоровый образ жизни?

- да

- нет

1. "____"__________2013 год

2. Указываете, если считаете возможным

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

3. Подписываетесь, если считаете возможным

_________________________________________________________________________

                                (подпись)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов в вышеприведенном приложении приводится в соответствии с источником