Приложение 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Информация об изменениях:

Постановление Администрации Артемовского городского округа Приморского края от 21 марта 2014 г. N 854-па в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к регламенту предоставления администрацией Артемовского

городского округа услуги "Прием документов,

необходимых для согласования перепланировки и

(или) переустройства жилого помещения,

а также выдача соответствующих решений

о согласовании или об отказе"

(с изменениями от 21 марта 2014 г.)

                                           В администрацию

                                           Артемовского городского округа

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Местонахождение жилого помещения: _______________________________________

                                    (указывается полный адрес: субъект

_________________________________________________________________________

 Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,

_________________________________________________________________________

         корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                   (переустройство, перепланировку, переустройство и

                             перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

_________________________________________________________________________

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)   переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" __________ 20__ г.

по "______" __________ 20__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по _______

часов в ___________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

Подпись лица, подавшего заявление: ___________ __________________________

"_____" _____________ 20__ г.       (подпись)     (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

_________________________________________________________________________

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

                                  2

Документы представлены "____" _____________ 20____ г.

Входящий номер регистрации заявления _______________________

Выдана расписка в получении "____" _____________ 20__ г.

документов                  N ________

________________________________________________ ________________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)            (подпись)