Приложение N 2. Извещение о случае завершения беременности у ВИЧ-инфицированной женщины

Приложение N 2
к приказу ДЗПК
от 16.07.2013 N 684-о

                               Извещение

     о случае завершения беременности у ВИЧ-инфицированной женщины

Наименование учреждения _________________________________________________

     1. номер истории болезни (амбулаторной карты) ______________________

     2. ФИО пациента (полностью, разборчиво) ____________________________

_________________________________________________________________________

     3. Дата рождения ___________________________________________________

     4. Адрес фактического проживания ___________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Предполагаемый путь инфицирования: инъекционный - 1, половой - 2,

не уточнен - 3

     6. Дата установления диагноза ВИЧ-инфекции (число, месяц, год) _____

     7. Диагноз  установлен:  до наступления  беременности - 1,  во время

беременности - 2 (указать срок беременности) ___________________________,

при поступлении на роды - 3

     8. Стадия ВИЧ-инфекции: при взятии на учет по беременности ________,

при завершении беременности ______________________

     9. Дата завершения беременности: (число, месяц, год) _______________

     10. Беременность  закончилась:  родами - 1,  абортом - 2,  операцией

по поводу внематочной беременности - 3, родами - 4

     11. Роды по сроку: преждевременные - 1, своевременные - 2

     11.1. Способ родоразрешения:  через естественные  родовые  пути - 1,

операция кесарева сечение - 2, другие  оперативные вмешательства  в родах

(указать какие)- 3 ______________________________________________________

     11.2. Продолжительность родов (в часах) ____________________________

     11.3. Продолжительность безводного промежутка (в часах) ____________

     12. Химиопрофилактика ВИЧ-инфекции  в родах:  полный курс  (ранее 28

недели) - 1, полный  курс  (с  28  недели) - 2,  неполный  курс  (указать

с какого срока беременности) ______________________, не проводилась - 3

     12.1. Химиопрофилактика в родах: проводилась - 1 (указать препараты)

_________________________________________________________________________

не проводилась - 2

     13. Аборт: срок: до 12 недель - 1, 12-22 нед. - 2, 22-27 нед. - 3

     13.1. Аборт  самопроизвольный - 1,  медицинский  артифициальный - 2,

по медицинским показаниям - 3, криминальный - 4, неуточненный - 5

     Должность, ФИО лица, заполнившего форму, тел.:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________