Приложение N 11. Информация о субъекте малого или среднего предпринимательства

Приложение N 11
к Порядку предоставления субсидий субъектам
малого и среднего предпринимательства
Арсеньевского городского округа,
производящим и реализующим товары (работы,
услуги), предназначенные для внутреннего
рынка Российской Федерации и (или) экспорта

                                                                    Форма

                         В МВК при администрации Арсеньевского городского

                         округа по развитию и поддержке малого и среднего

                         предпринимательства, (уполномоченный орган)

                         ________________________________________________

                                              (от кого)

        Информация о субъекте малого или среднего предпринимательства

N	Финансово-экономические показатели состояния предприятия	на дату обращения	за предшеству- ющий отчетный период
1 2 3 4 5	Среднесписочная численность работающих (чел.) Среднемесячная заработная плата на одного работающего (тыс. руб.) Выручка по основному виду деятельности (тыс. руб.) по дополнительному виду деятельности (тыс. руб.) (с указанием видов деятельности) Уплачено налогов и иных обязательных платежей в бюджет и внебюджетные фонды РФ, всего (тыс. руб.) в т.ч. НДФЛ (тыс. руб.) ЕНВД (тыс. руб.) налог на землю (тыс. руб.) Арендная плата за пользование муниципальным земельным участком, в год (тыс. руб.)

С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.  Достоверность

и подлинность  представленных  сведений гарантирую.  Не  возражаю  против

выборочной проверки информации.

Руководитель (учредитель) субъекта МиСП _________________________________

     Дата М.П.

Проверено: Начальник отдела предпринимательства

           и потребительского рынка

           управления экономики и инвестиций

           администрации Арсеньевского

           городского округа                           ___________ Ф.И.О.