Приложение 4. Протокол об административном правонарушении

Приложение 4

                                                               УТВЕРЖДЕНО

                                 распоряжением администрации Артемовского

                                                        городского округа

                                                   от 13.06.2012 N 284-ра

                               /-----------\

                               |           |

                               |   Герб    |

                               |           |

                               \-----------/

     АДМИНИСТРАЦИЯ АРТЕМОВСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА ПРИМОРСКОГО КРАЯ

     Отдел государственного жилищного надзора  администрации Артемовского

городского   округа 692760,   Приморский край,  г. Артем, ул. Кирова, 42,

кабинет N 205, телефон/факс: 8(42337)3-92-93

_________________________________________________________________________

                                      ___________________________________

                                       (регистрационный номер адм. дела)

                               ПРОТОКОЛ

                 ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ

                                                                г. Артем,

"___"_________20____г. в_______                      ул. ________________

_________________________________________________________________________

                    (должность, ФИО лица, составившего протокол)

при осуществлении/рассмотрении __________________________________________

               (указать обстоятельства обнаружения достаточных данных,

_________________________________________________________________________

    указывающих на наличие события административного правонарушения, в

                 том числе непосредственное обнаружение,

_________________________________________________________________________

    обнаружение при рассмотрении поступивших материалов, сообщений,

    заявлений или материалов административного расследования)

     выявлено событие административного правонарушения,  предусмотренного

статьей _________________________________________________________________

Кодекса Российской    Федерации   об   административных   правонарушениях

(КоАП РФ), выразившееся в следующем*: ___________________________________

_________________________________________________________________________

   в том числе сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об

  административном правонарушении, месте, времени и способе совершения

_________________________________________________________________________

    им административного правонарушения, виновности лица в совершении

             противоправного действия (бездействия), статье КоАП РФ,

                            предусматривающей

_________________________________________________________________________

      административную ответственность за данное административное

     правонарушение, а также административную ответственность за

                  данное административное правонарушение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     При  большом  объеме  информации данные указываются в дополнительных

листах,  которые  подписываются  лицом,  составившим  протокол физическим

лицом  или законным представителем юридического лица, в отношении которых

возбуждено дело об

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

что подтверждается следующими доказательствами:__________________________

_________________________________________________________________________

  (указать приобщаемые к протоколу доказательства, в том числе объяснения

      лица, в отношении которого ведется производство по делу,

_________________________________________________________________________

       показания потерпевшего и свидетелей, заключение эксперта, иные

    документы, а также показания специальных технических средств)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     сведения о лице,   в   отношении   которого   возбуждено   дело   об

административном правонарушении:

_________________________________________________________________________

   (наименование юридического лица, ФИО должностного, физического лица,

                 индивидуальный предприниматель)

     данные документа,  удостоверяющего     личность,   либо   данные   о

регистрации: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     адрес проживания / место регистрации / N тел. ______________________

_________________________________________________________________________

     место работы, N тел. _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     законный представитель: ____________________________________________

     полномочия представителя подтверждаются ____________________________

                           (доверенность или иной документ представителя)

_________________________________________________________________________

     свидетели (потерпевшие): ___________________________________________

                                  (ФИО, место регистрации, N телефона

                             свидетелей, потерпевших, если они имеются)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     объяснения лица,   в   отношении   которого   возбуждено