Приложение N 10

"Приложение N 10
к порядку предоставления субсидий начинающим
предпринимателям Уссурийского городского округа
с целью возмещения части затрат, направленных
на развитие собственного дела, в 2011-2013 годах

Анкета

N п/п	Фактические расходы						Размер субсидии
	назначение платежа	платежные документы			сумма, рублей		сумма, рублей
		N		дата
1	2	3		4	5		6
Итого фактические расходы
N п/п	Планируемые расходы
	назначение платежа	сумма, рублей	сумма, рублей
1	2	3	4
Итого планируемые расходы
1. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства - получателя поддержки
						(дата оказания поддержки)
(наименование субъекта малого или среднего предпринимательства - получателя поддержки)
								(отчетный год)
(ИНН получателя поддержки)
						(сумма поддержки, тыс. руб.)
(система налогообложения получателя поддержки)

     2.  Основные  финансово-экономические  показатели  субъекта малого и

среднего предпринимательства получателя поддержки

Наименование показателя	Ед. изм.	на 01 _______ г. (год, предшествую- щий оказанию поддержки)	на 01 ______ г. (год оказания поддержки)	на 01 ______ г. (первый год после оказания поддержки)	на 01 ______ г. (второй год после оказания поддержки)
1. Выручка от реализации товара (работ, услуг) без НДС	тыс. руб.
2. Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3. География поставок (кол-во субъектов РФ в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4. Номенклатура производства продукции (работ, услуг)	ед.
5. Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6. Соеднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7. Объем налогов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему РФ (без НДС)	тыс. руб.
8. Инвестиции в основной капитал	тыс. руб.
9. Привлечено заемных (кредитных) средств	тыс. руб.
9.2. из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.
10. Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. pyб.

________________________________            ____________________________

____________________                                   (подпись)

(наименование должности руководителя)

(инициалы, фамилия)

         М.П.