Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача документа
о присвоении наименований улицам, площадям
и иным территориям проживания граждан,
а также об установлении нумерации домов,
расположенных на территории городского
округа ЗАТО Большой Камень"

                                   Главе администрации городского

                                   округа ЗАТО Большой Камень

                                   от ___________________________________

                                        (для юридических лиц - полное

                                                наименование;

                                   ______________________________________

                                     для физических лиц - фамилия, имя,

                                   ______________________________________

                                           отчество; почтовый адрес,

                                   ______________________________________

                                                  телефон)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу установить нумерацию дому, расположенным на территории

_________________________________________________________________________

     Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ответственность   за   достоверность   представленных   сведений   и

документов несет заявитель.

Заявитель _______________________ ___________________

                (Ф.И.О.)                (подпись)

     Приложение:

_________________________________________________________________________

         (указать перечень документов, прилагаемых к заявлению)