Приложение. Анкета получателя поддержки

                                                  Приложение

                                                  к Соглашению от N _____

                   Анкета получателя поддержки

N

Федеральный орган исполнитель- ной власти, реализующий программу поддержки / госкорпора- ция

Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.)

1

Минэкономра- звития России

Гранты на созда- ние малой инно- вацио- нной компа- нии

Субси- дия дейст- вующим иннова- ционным компа- ниям

Грант начинающему малому предприятию

Пору- чите- льство гаран- тийно- го фонда

Лизинг обору- дова- ния

Поддержка экспортно-ориен- тированных субъектов МСП

Субсидия на повышение энергоэф- фективно- сти

Размещение в Бизнес-ин- кубаторе или Технопарке* , кв. м

2

Минздравсоц- развития России

Выплата безработным гражданам, открывающим собственное дело** (58,8 тыс. руб.)

3

Минсельхоз России

Субсидии гражданам ведущим личное подсобное хозяйство по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии КФХ и ИП по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии с/х потребительским кооперативам по кредитным договорам заключенным:

Субсидии на поддержку отдельных отраслей сельского хозяйства

на срок до 2-х лет

на срок до 5 лет (прио- брете- ние с/х техни- ки и т.п.)

на срок до 5 лет (ту- ризм)

на срок до 5 лет (на приоб- рете- ние машин, и других уст-в, утвер- жден- ных Минсе- льхо- зом Росси- и)

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

4

Минобрнауки России

Прог- рамма "СТАРТ "

Прог- рамма "УМ- НИК"

Прог- рамма "Энер- госбе- реже- ние"

Прог- рамма "ФАР- МА"

Про- гра- мма "СОФ Т"

Программа ""ЭКСПОРТ"

НИОКР по приоритет- ным направле- ниям развития науки и техники, направлен- ных на реализацию антикризи- сной программы Пр-ва РФ

НИОКР по прак- тичес- кому приме- нению разра- боток, выпол- няемых в науч- но-об- разо- вате- льных цент- рах

Выполнение НИОКР малыми иннвационными компаниями в рамках международных программ ЕС

5

ГК Внешэконом- банк (через ОАО "МОП Банк")

Цели оказания поддержки / виды поддержки

Кредит банка

Микрозайм

Имущество в лизинг

Факторин- говые услуги

Иное

Модернизация производства и обновление основных средств

Реализация инновационных проектов

Реализация энергоэффекти- вных проектов

Иное

* указывается площадь помещений, предоставленных в аренду

 ** Вопрос об источниках и объемах финансирования данного мероприятия в 2012 году в настоящее  время

 обсуждается

N	Наименование показателя	Ед. измер.	на 1 января 20__ года (Год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января 20__ года (Год оказания поддержки)	на 1 января 20__ года (Первый год после оказания поддержки)	на 1 января ____ года (Второй год после оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (кол-во субъектов РФ в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
9	привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.
10	Количество вновь созданных рабочих мест	ед.
IV. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимателя получателя поддержки:

N	Наименование показателя			Ед. изм.		на 1 января года (Год, предшеству- ющий оказанию поддержки)	на 1 января года (Год оказания поддержки)		на 1 января года (Первый год после оказания поддержки)		на 1 января года (Второй год после оказания поддерж- ки)
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства занимающимися экспортом
1	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации			тыс. руб.
1.1	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции			%
2	Количество стран, в котооые экспортируются товары (работы, услуги)			ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями
1	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено иновационных работ и услуг собственными силами)			тыс. руб.
1.1	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции			%
2	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:			ед.
2.1	в том числе: на изобретение			ед.
2.2	в том числе: на полезные модели			ед.
2.3	в том числе: на промышленные образцы			ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившим поддержку по программе энергоэффективности
1	Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. руб.

Руководитель организации    / /

        (Должность)        (Подпись)          (Расшифровка подписи) дата

индивидуальный предприниматель

МП