Приложение N 3. Акт проверки предоставленных заявителем сведений

Приложение N 3
к Административному регламенту администрации городского
округа ЗАТО город Фокино по предоставлению муниципальной
услуги "Признание граждан малоимущими в целях принятия
их на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам социального найма"

                                         АКТ

                     проверки предоставленных заявителем сведений

     Документы

     1. _________________________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________________________

     8. _________________________________________________________________________________

     9. _________________________________________________________________________________

     10. ________________________________________________________________________________

                               СВЕДЕНИЯ О ДОХОДЕ СЕМЬИ

N	Виды полученного дохода	Кем получен доход	Сумма дохода, представленная заявителем (руб., коп.)	Название, номер и дата документа, на основании которого указан доход	Сумма дохода по результату	Результат проверки
1	2	3	4	5	6	7
1	Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения, содержания и дополнительного вознаграждения) по всем местам работы. Указываются начисленные суммы после вычета налогов и сборов в соответствии с законодательством Российской Федерации	1.
		2.
		3.
		4.
		5.
2	Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам
3	Пенсии
4	Стипендии
5	Пособие по безработице и другие выплаты безработным
6	Ежемесячное пособие на ребенка
7	Иные социальные выплаты
8	Алименты
9	Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством
10	Доходы от предпринимательской деятельности, в том числе без образования юридического лица
11	Доходы по акциям, дивиденды, выплаты по долевым паям и т.п.
12	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности
13	Проценты по вкладам
14	Другие доходы (указать какие)
	Итого

                      СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ СЕМЬИ (ГРАЖДАНИНА)

     1. Жилые дома, квартиры, дачи, гаражи, иные строения, помещения и сооружения:

N	Наименование и место нахождения имущества	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности	Сумма дохода по результату	Результат проверки

     2. Земельные участки:

N	Местонахождение площадь	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности	Сумма дохода по результату	Результат проверки

     3. Транспортные средства:

N	Местонахождение площадь	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности	Сумма дохода по результату	Результат проверки

     4. Иное имущество (паенакопления, доли, акции):

N	Местонахождение площадь	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности	Сумма дохода по результату	Результат проверки

     Должностные лица, осуществившие проверку:

     Начальник отдела

     _________________________________________

     ____________________________________________________________________________________

     Ответственный исполнитель

     (__________________________________________________________________________________)

     ____________________________________________________________________________________