Приложение. Анкета участника городского ежегодного конкурса "Предприниматель года

Форма

            Анкета участника городского ежегодного конкурса

                          "Предприниматель года"

1. Участие в городском ежегодном конкурсе "Предприниматель года" (далее - конкурс) по номинации (указать номинацию):
2. Сведения об участнике конкурса
Полное наименование организации (индивидуального предпринимателя) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________
3. Дата государственной регистрации: "___" _________________ ________
4. Место нахождения участника конкурса
4.1. Адрес направления корреспонденции
район _______________________________ город (населенный пункт) __________________________________ _ улица ______________________________ N дома ____________, N кв. __________	район ______________________________ город (населенный пункт) _________________________________ улица ___________________________ N дома _____________, N кв. ______
5. Учредители (акционеры, участники) и их доля в уставном капитале<*>
Наименование организации (или Ф.И.О. учредителя)			Доля в уставном капитале (%)
6. Сведения о руководителе и лицах, имеющих право без доверенности действовать от имени участника _________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. полностью) тел.: ____________, моб. тел.: _____________, эл. адрес: ________________ Главный бухгалтер ____________________________________________________ (Ф.И.О. полностью) тел.: ____________, моб. тел.: _____________, эл. адрес: ________________ Контактное лицо _________________________________________________________ (Ф.И.О., полностью) тел.: ____________, моб. тел.: _____________, эл. адрес: ________________
7. Виды экономической деятельности (согласно Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности)			Доля доходов в выручке (%)
8. Показатели развития участника конкурса за два предшествующих календарных года		20___ год	20___ год
Средняя численность работников (чел.)
Среднемесячная заработная плата одного работника (тыс. руб.)
Налоговые платежи в бюджеты всех уровней (тыс. руб.)
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) по основному виду деятельности (тыс. руб.)
9. Прочая информация
Деловая репутация участника конкурса (участие в международных, региональных выставках, наличие дипломов, медалей, премий, публикаций, рекомендации деловых партнеров) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
Благотворительная и общественная деятельность участника конкурса _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
Наличие кредитной истории _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 10.Прочие критерии ___________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

     <*> - Индивидуальные предприниматели настоящей анкеты не заполняют.

     С Положением  о городском  ежегодном конкурсе "Предприниматель года"

ознакомлен, с условиями проведения конкурса согласен.

     Задолженность  по  налогам   и    сборам   в бюджеты  всех уровней и

государственные внебюджетные фонды отсутствует.

     Полноту  и  достоверность  сведений,  указанных в настоящей анкете и

прилагаемых к ней документах, гарантирую.

Руководитель организации        подпись                       И.О.Фамилия

Дата

М.П.