Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу департамента природных ресурсов
и охраны окружающей среды Приморского края
от 22.01.2014 N 04

"Приложение N 1
к административному регламенту департамента природных
ресурсов и охраны окружающей среды Приморского края
по предоставлению государственной услуги по выдаче
разрешений на выбросы вредных (загрязняющих)
веществ в атмосферный воздух стационарными
источниками, находящимися на объектах хозяйственной
и иной деятельности, не подлежащих федеральному
государственному экологическому надзору

Форма

Фирменный бланк Заявителя

(при наличии)

Исх. от ___________ N ______     Директору

Вх.  от ___________ N ______     департамента природных ресурсов и охраны

                                 окружающей среды Приморского края

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     о выдаче разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ

                          в атмосферный воздух

Наименование Заявителя: _________________________________________________

 (наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Место  нахождения   юридического  лица/место  жительства  индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Сведения   об  отдельных  производственных   территориях   хозяйствующего

субъекта (перечень, местонахождение):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон: _____________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Государственный  регистрационный  номер   записи  регистрации  Заявителя,

подтверждающий    факт   внесения   сведений   о   заявителе   в   Единый

государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

Ф.И.О. руководителя организации (предприятия)

_________________________________________________________________________

Направляем в Ваш адрес на рассмотрение документы для выдачи разрешения на

выбросы вредных (загрязняющих веществ) в атмосферный воздух:

1. Отчет о ходе выполнения плана снижения выбросов вредных (загрязняющих)

веществ в атмосферный воздух  (в случае,  если при утверждении нормативов

предельно-допустимых   выбросов   установлено,   что  их   достижение  не

обеспечивается).1

2. Сведения о проведении производственного контроля за охраной

атмосферного воздуха.1

3. Утверждённые в установленном порядке нормативы ПДВ и лимиты на выбросы

для  каждого   конкретного   стационарного   источника  выбросов  вредных

(загрязняющих)  веществ  в атмосферный  воздух  хозяйствующего субъекта в

целом   (включая  его  отдельные  производственные  территории)   или  по

отдельным производственным территориям.2

4. Документ  об оплате  государственной пошлины  за выдачу  разрешения на

выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух.2

________________________   ______________________   _____________________

(должность руководителя    (подпись руководителя    (расшифровка подписи)

юридического лица/         юридического лица/

индивидуальный             индивидуального

предприниматель)           предпринимателя)

М.П. __________________

Примечание:

1 - Заявитель обязан приложить к заявлению данные документы

2 - Заявитель вправе приложить к заявлению данные документы

Разрешение на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

получу лично,  доверяю получить  представителю,  либо прошу  отправить по

почте заказным письмом с уведомлением (нужное подчеркнуть).

Форма разработана департаментом природных ресурсов и охраны окружающей среды Приморского края.".