Приложение

Приложение
к постановлению администрации города Владивостока
от 03.02.2014 N 365

"Приложение N 1
к административному регламенту предоставления администрацией
города Владивостока муниципальной услуги "Перевод жилого
помещения в нежилое и нежилого в жилое"

                                                   В администрацию города

                                                   Владивостока

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                             о переводе помещения

                           _________________________

                               (жилого, нежилого)

                                  в помещение

                           __________________________

                               (жилого, нежилого)

от ______________________________________________________________________

       (указывается собственник (и) помещения и (или) уполномоченное

                                им (ими) лицо (а)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия,  имя,  отчество (при

            наличии),  реквизиты   документа,   удостоверяющего  личность

            (серия, номер, кем и когда выдан),  место  жительства,  номер

            телефона (при наличии); для  представителя  физического  лица

            указываются:     фамилия,      имя,   отчество  (при наличии)

            представителя, реквизиты  доверенности, которая прилагается к

            заявлению.

            Для    юридических     лиц     указываются:     наименование,

            организационно-правовая форма, адрес места нахождения,  номер

            телефона,  фамилия,   имя,    отчество  (при  наличии)  лица,

            уполномоченного   представлять  интересы юридического лица, с

            указанием  реквизитов    документа,     удостоверяющего   эти

            правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения переводимого помещения: ________________________________

                                            (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

   субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

          улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), этаж)

Прошу выдать решение о переводе _____________________________ помещения в

                                      (жилого, нежилого)

________________________________ помещение, принадлежащего на основании:

         (жилое, нежилое)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

и  согласовать  переустройство  и (или) перепланировку помещения согласно

прилагаемому  проекту переустройства  и (или) перепланировки переводимого

помещения (в случае, если переустройство и (или) перепланировка требуются

для  обеспечения  использования  такого  помещения  в качестве жилого или

нежилого помещения).

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___"____20___г. по "___"

20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по __________

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. Правоустанавливающие документы на переводимое помещение:

_________________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                           на переводимое помещение

                           на ______________листах;

            с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2. План  переводимого  помещения  с  его техническим описанием (в случае,

если  переводимое  помещение  является  жилым, технический паспорт такого

помещения) на ________ листах;

3. Поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение на ____

листах;

4. Подготовленный   и   оформленный   в  установленном   порядке   проект

переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения  (в  случае,

если переустройство и  (или)  перепланировка  требуются  для  обеспечения

использования  такого помещения в качестве жилого или нежилого помещения)

на _________ листах;

5. Иные документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________ на _____ листах

Подписи лиц, подавших заявление:

"____" 20___г.    _________________      ________________________________

    (дата)       (подпись заявителя)     (расшифровка подписи заявителя)

"____" 20___г.    _________________      ________________________________

    (дата)       (подпись заявителя)     (расшифровка подписи заявителя)

"____" 20___г.    _________________      ________________________________

    (дата)       (подпись заявителя)     (расшифровка подписи заявителя)

_________________________________________________________________________

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "____" 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления "____" 20___ г.

Выдана расписка в получении документов "____" 20___ г. N __________

Расписку получил "____" 20___ г.

                                    ____________________________

                                         (подпись заявителя)

________________________________                      ___________________

   (Ф.И.О. должностного лица,                               (подпись)

     принявшего заявление)

_________________________________________________________________________