Приложение N 1

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Настоящим приложением предполагается дополнить названный порядок

Приложение N 1
к постановлению Губернатора Приморского края
от 26 февраля 2014 года N 8-пг

                                                                    Форма

                                     Начальнику отдела департамента труда

                                  и социального развития Приморского края

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  от_____________________________________

                                     зарегистрированного (ой) по адресу:

                                  _______________________________________

                                  паспорт серия____________ N____________

                                  выдан__________________________________

                                  _______________________________________

                                  телефон: домашний_____________________,

                                  рабочий________________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ N________

     Прошу    предоставить    мне  (моей  семье)  социальную  выплату  на

приобретение  жилья  семье,  в которой родилось одновременно трое и более

детей

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов семьи	Дата рождения	Адрес места жительства	Степень родства

     Согласен    (а)  с  тем,  что  мое  заявление  будет  рассмотрено  в

соответствии    с  действующим  порядком  предоставления  указанной  мною

социальной выплаты на приобретение жилья.

     Подтверждаю,   что  с  порядком  предоставления  социальной  выплаты

ознакомлен (а).

     К  настоящему  заявлению  на  листах  прилагаю  копии  документов  в

количестве___  шт.,  подлинники  документов  в  количестве___шт. согласно

прилагаемой описи на 1 л.

     Подпись заявителя_____ ________ "____" _____20____г.

     (Ф.И.О.)

     Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

     Фамилия_________ Имя________ Отчество____________

     Адрес места жительства (пребывания)_________________________________

     Реквизиты документа, удостоверяющего личность_______________________

     Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия_____________________

     Уведомление  о  включении  семьи  в  список  получателей  социальной

выплаты    или  об  отказе  в  предоставлении  социальной  выплаты  прошу

направить мне по адресу:

     ____________________________   "____" 20___г.

     (Подпись)        (Ф. И.О.)

     Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных"  подтверждаю  свое согласие на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  персональных  данных,  включая  сбор,  запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных:

     Персональные  данные,  в  отношении  которых дается согласие: Нужное

отметить знаком "V"

     Персональные данные заявителя

     Персональные данные членов семьи заявителя

     Документы  для назначения социальной выплаты на приобретение жилья в

количестве "__" штук

     принял1 "__"_____ 20___г.    _______________ _______________________

                                    (подпись)           (Ф.И.О.)

     Наличие документов проверил2 _______________ _______________________

                                    (подпись)           (Ф.И.О.)

     Наличие документов проверил3 _______________ _______________________

                                    (подпись)           (Ф.И.О.)

     Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений

     N______ от "____"_____20____г.4

     1 - заполняется специалистом отдела при приеме заявления

     2 - заполняется начальником отделения приема

     3 - заполняется начальником отдела

     4 - заполняется специалистом отдела при приеме заявления

Форма разработана департаментом труда и социального развития Приморского края