Приложение N 2. Отчет медицинской организации о результатах периодических медицинских осмотров

Приложение N 2
к приказу ДЗ ПК
от 10 декабря 2013 г. N 1119-о

                                 Отчет

            медицинской организации о результатах периодических          

                          медицинских осмотров

                     за_______/квартал/______/ год.

1. Общая  численность  работников организаций (предприятий) (складываются

пункты N 1 рекомендованной формы; необходимо учитывать,  что  для  одного

работодателя  может  быть  написано  несколько  заключительных  актов  по

нескольким  разным  группам  работников  и в каждом заключительном акте в

пункте N 1 будет  отражена  одна  и  та  же  общая численность работников

предприятия,  следовательно, в данном случае дублирующие цифры складывать

не следует):

      всего                                               /-------------\

      в том числе женщин                                  |-------------|

      Работники в возрасте до 18 лет                      |-------------|

      Работники, которым установлена стойкая утрата       |-------------|

      трудоспособности                                    \-------------/

2. Численность  работников  организаций (предприятий), занятых на тяжелых

работах и на  работах  с   вредными  и  (или)  опасными  условиями  труда

(приложение N 1  к приказу N 302н от 12.04.2011) (складываются пункты N 2

рекомендованной  формы;   необходимо   учитывать   условия,  описанные  в

пункте N 1):

      всего                                               /-------------\

      в том числе женщин                                  |-------------|

      Работники в возрасте до 18 лет                      |-------------|

      Работники, которым установлена стойкая утрата       |-------------|

      трудоспособности                                    \-------------/

3. Численность работников организаций (предприятий), занятых на  работах,

при выполнении которых обязательно проведение  периодических  медицинских

осмотров  (приложение N 2  к приказу N 302н от 12.04.2011)  (складываются

пункте N 3 рекомендованной формы; необходимо учитывать условия, описанные

в пункте N 1):

      всего                                               /-------------\

      в том числе женщин                                  |-------------|

      Работники в возрасте до 18 лет                      |-------------|

      Работники, которым установлена стойкая утрата       |-------------|

      трудоспособности                                    \-------------/

4. Численность   работников    организаций   (предприятий),    подлежащих

периодическому медицинскому осмотру в отчетном году (складываются  пункты

N 4 рекомендованной формы):

      всего                                               /-------------\

      в том числе женщин                                  |-------------|

      Работники в возрасте до 18 лет                      |-------------|

      Работники, которым установлена стойкая утрата       |-------------|

      трудоспособности                                    \-------------/

5. Число  работников  организаций  (предприятий), прошедших периодический

медицинский    осмотр    в   отчетном   году  (складываются  пункты  N  5

рекомендованной формы):

      всего                                               /-------------\

      в том числе женщин                                  |-------------|

      Работники в возрасте до 18 лет                      |-------------|

      Работники, которым установлена стойкая утрата       |-------------|

      трудоспособности                                    \-------------/

6. % охвата  периодическим  медицинским осмотром (складываются пункты N 6

рекомендованной формы):

      всего                                               /-------------\

      в том числе женщин                                  |-------------|

      Работники в возрасте до 18 лет                      |-------------|

      Работники, которым установлена стойкая утрата       |-------------|

      трудоспособности                                    \-------------/

7. Число    работников   организаций   (предприятий),    не   завершивших

периодический медицинский осмотр в отчетном году (складываются пункты N 8

рекомендованной формы)

      всего                                               /-------------\

      в том числе женщин                                  |-------------|

      Работники в возрасте до 18 лет                      |-------------|

      Работники, которым установлена стойкая утрата       |-------------|

      трудоспособности                                    \-------------/

8. Число работников организаций (предприятий), не прошедших периодический

медицинский  осмотр   в   отчетном   году   (складываются   пункты  N  10

рекомендованной формы)

      всего                                               /-------------\

      в том числе женщин                                  |-------------|

      Работники в возрасте до 18 лет                      |-------------|

      Работники, которым установлена стойкая утрата       |-------------|

      трудоспособности                                    \-------------/

9. Заключение   по   результатам   периодических   медицинских   осмотров

(обследований) в отчетном году (складываются пункты N 12  рекомендованной

формы)

Результаты периодического медицинского осмотра (обследования)	Всего
Численность лиц, не имеющих медицинские противопоказания к работе.
Численность лиц имеющих временные медицинские противопоказания к работе.
Численность лиц имеющих постоянные медицинские противопоказания к работе.
Число лиц нуждающихся в проведении дополнительного обследования (заключение не дано)
Число лиц, нуждающихся в обследовании в центре профпатологии соответствует п. 11 заключительного акта ПМО, и состоит из суммы числа лиц, указанных в п. 12 и п. 13 заключительного акта ПМО
Число лиц, нуждающихся в амбулаторном обследовании и лечении
Число лиц, нуждающихся в стационарном обследовании и лечении:
Число лиц, нуждающихся в санаторно-курортном лечении
Число лиц. нуждающихся в диспансерном наблюдении

10. Число лиц с установленным предварительным диагнозом профессионального

заболевания (складываются пункты N 12 рекомендованной формы).

11. Выявлено впервые хронических соматических  заболеваний  (складываются

пункты N 14 рекомендованной формы):

N	Класс заболевания по МКБ-10	Количество работников (всего)

Руководитель медицинской организации

________________________________      _______________________

              ФИО                             подпись

                                          М.П. "_____"___________20____г.

Исполнитель _____________________________   _______________

                  Должность, Ф.И.О.             подпись