Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу департамента здравоохранения Приморского края
от 17.03.2014 N 196-о

"Приложение N 1
к административному регламенту департамента здравоохранения
Приморского края по предоставлению государственной
услуги "Прием заявлений, постановка на учет и предоставление
информации об организации оказания высокотехнологичной
медицинской помощи", утвержденному
приказом департамента здравоохранения Приморского края
от 01.04.2013 N 309-о

Сведения
о местонахождении, почтовом адресе, контактных телефонах, режиме работы, адресе электронной почты, графике приема департамента здравоохранения Приморского края, перечне документов, необходимых для предоставления государственной услуги

1. Местонахождение и почтовый адрес департамента здравоохранения Приморского края: 690007, г. Владивосток, ул. 1-я Морская, 2 (отдел мониторинга реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи, санаторно-курортного лечения, кабинеты N 343, 344).

2. Контактные телефоны:

приемная - 8 (423) 241 35 14;

отдел мониторинга реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи, санаторно-курортного лечения-8 (423)243-08-59, 8 (423)241-35-16.

3. Режим работы Департамента:

Понедельник с 9.00 до 18.00.

Вторник с 9.00. до 18.00.

Среда с 9.00. до 18.00.

Четверг с 9.00. до 18.00.

Пятница с 9.00. до 17.00.

Суббота, воскресенье выходные дни

Обеденный перерыв с 13.00. до 14.00.

4. Адрес электронной почты Департамента: E-mail:dza@primorsky.ru

5. Официальный сайт Департамента расположен в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" по адресу: www.primorsky.ru, раздел "Департаменты", "департамент здравоохранения Приморского края".

6. График приема комплекта документов должностными лицами отдела мониторинга реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи, санаторно-курортного лечения Департамента (кабинет N 343, телефон 8 (423)243-08-59):

Понедельник с 10.00. до 17.00.

Среда с 10.00. до 17.00.

7. Перечень документов, необходимых для предоставления государственной услуги

1) выписка из протокола решения Врачебной комиссии медицинских организаций, в которых проходят лечение и наблюдение заявители;

2) письменное обращение (заявление) заявителя о предоставлении государственной услуги, содержащее следующие сведения о заявителе (приложение N 2 к настоящему регламенту):

а) фамилия, имя, отчество (при наличии);

б) данные о месте жительства и / или месте пребывания;

в) реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство;

г) почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений;

д) номер контактного телефона (при наличии);

е) электронный адрес (при наличии);

3) согласие на обработку персональных данных заявителя (приложение N 3 к настоящему регламенту);

4) копии следующих документов:

а) паспорт гражданина Российской Федерации;

б) свидетельство о рождении заявителя (для детей в возрасте до 14 лет);

в) полис обязательного медицинского страхования заявителя (при наличии);

г) свидетельство обязательного пенсионного страхования заявителя (при наличии);

д) результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающие установленный диагноз;

5) выписка из медицинской документации заявителя за подписью руководителя медицинской организации по месту лечения и наблюдения пациента (в печатном виде, в 2-х экземплярах и на электронном носителе), содержащая данные о диагнозе заболевания (состояния) с указанием кода в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-X), сведения о состоянии здоровья заявителя, проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, рекомендации о необходимости оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

В случае обращения (заявления) от имени заявителя его законного представителя (доверенного лица):

1) в письменном заявлении дополнительно указываются сведения о законном представителе (доверенном лице):

а) фамилия, имя, отчество (при наличии);

б) данные о месте жительства и / или месте пребывания;

в) реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство;

г) почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений;

д) номер контактного телефона (при наличии);

е) электронный адрес (при наличии);

2) дополнительно к письменному заявлению прилагаются:

а) копия паспорта законного представителя заявителя (доверенного лица заявителя);

б) копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя заявителя, или заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке доверенность на имя доверенного лица заявителя.