Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу департамента здравоохранения Приморского края
от 17.03.2014 N 196-о

"Приложение N 2
к административному регламенту департамента здравоохранения
Приморского края по предоставлению государственной
услуги "Прием заявлений, постановка на учет и предоставление
информации об организации оказания высокотехнологичной
медицинской помощи", утвержденному
приказом департамента здравоохранения Приморского края
от 01.04.2013 N 309-о

                               Заявление

               на предоставление государственной услуги

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

прошу рассмотреть на Комиссии ДЗПК возможность постановки на   учет   для

оказания высокотехнологичной медицинской помощи в медицинскую организацию

Российской Федерации

     1. Дата рождения (число, месяц, год)________________________________

     2. Пол _____________________________________________________________

                              (женский, мужской - указать нужное)

     3. Данные документа, удостоверяющего личность и гражданство

_________________________________________________________________________

          (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан

     4. Адрес регистрации по месту жительства

_________________________________________________________________________

   (почтовый адрес, контактный телефон, электронный адрес (при наличии)

     5. Адрес фактического проживания ___________________________________

_________________________________________________________________________

(почтовый адрес, контактный телефон, электронный адрес (при наличии)

     6. Данные страховой медицинской организации, серия и   номер  полиса

обязательного медицинского страхования (при наличии) ____________________

     7. Данные свидетельства обязательного пенсионного страхования СНИЛС

(при наличии) ___________________________________________________________

     8. Сведения о законном представителе

(фамилия, имя, отчество (при наличии)____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

             контактный телефон, электронный адрес (при наличии)

     9. Дата рождения законного представителя (число, месяц, год) _______

     10. Данные    документа,    удостоверяющего    личность    законного

представителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     11. Данные    документа,   подтверждающего   полномочия    законного

представителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     Дата ________________Подпись пациента __________/__________________/

     Примечание: пункты с 8 по 11  заполняются   в   том   случае,   если

заявление заполняет законный представитель (доверенное лицо) заявителя.

     К заявлению прилагаются:

     копия паспорта гражданина  Российской   Федерации   заявителя   (1 и

4 стр.);

     копия свидетельства о рождении заявителя (для детей в  возрасте   до

14 лет);

     копия паспорта одного из родителей заявителя (для детей);

     копия полиса обязательного медицинского страхования заявителя   (при

наличии);

     копия свидетельства обязательного пенсионного страхования  заявителя

(при наличии).

     В случае обращения (заявления) от имени   заявителя   его  законного

представителя (доверенного лица) прилагаются:

     копия паспорта законного представителя заявителя (доверенного   лица

заявителя);

     копия документа, подтверждающего полномочия законного  представителя

заявителя, или заверенная в установленном  законодательством   Российской

Федерации порядке доверенность на имя доверенного лица заявителя.".