Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Администрации Артемовского городского округа Приморского края от 24 марта 2014 г. N 872-па "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений и постановка на учет детей в целях зачисления в муниципальные образовательные организации, реализующие основные общеобразовательные программы дошкольного образования" (с изменениями и дополнениями) (утратило силу)
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений и постановка на учет детей в целях зачисления в муниципальные образовательные организации, реализующие основные общеобразовательные программы дошкольного образования"
- Приложение 2. Заявление
Приложение 2. Заявление
Информация об изменениях:
Постановлением Администрации Артемовского городского округа Приморского края от 10 ноября 2015 г. N 2565-па в приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления
Приложение 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Прием заявлений и
постановка на учет детей в целях зачисления в
муниципальные образовательные организации,
реализующие основные общеобразовательные
программы дошкольного образования"
(с изменениями от 10 ноября 2015 г.)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
В управление образования
администрации Артемовского
городского округа
Планируемая дата
Дата заполнения: Учреждение: Льготная категория*: поступления в Учреждение:
/---------------\ /-------------\ /-------------------\ /-------------------------\
| | | | | | | |
\---------------/ \-------------/ \-------------------/ \-------------------------/
ЗАЯВИТЕЛЬ
Фамилия: Адрес регистрации по месту жительства:
/--------------------------------------\
| | Город/село:
\--------------------------------------/ /------------------------------------------\
Имя: | |
/--------------------------------------\ \------------------------------------------/
| | Улица:
\--------------------------------------/ /------------------------------------------\
Отчество: | |
/--------------------------------------\ \------------------------------------------/
| |
\--------------------------------------/ /--------\ /---------\ /-----------------\
Дата рождения (число, месяц, год): |Дом: | |Корпус: | |Квартира/комната:|
/--------------------------------------\ | | | | | |
| | | | | | | |
\--------------------------------------/ \------------------------------------------/
Адрес электронной почты (при наличии): Почтовый индекс:
/--------------------------------------\ /------------------------------------------\
| | | |
\--------------------------------------/ \------------------------------------------/
Паспортные данные (серия, номер, дата Мобильный телефон:
выдачи, кем и когда выдан): /------------------------------------------\
| |
/--------------------------------------\ \------------------------------------------/
| | Домашний телефон:
| | /------------------------------------------\
| | | |
\--------------------------------------/ \------------------------------------------/
Место работы (статус) родителей (законных представителей):
РЕБЁНОК
Фамилия: Свидетельство о рождении (номер, серия,
дата выдачи, кем выдано):
/--------------------------------------\ /------------------------------------------\
| | | |
\--------------------------------------/ | |
| |
| |
Имя: | |
/--------------------------------------\ \------------------------------------------/
| | Адрес фактического проживания:
\--------------------------------------/
Отчество: Город/село:
/--------------------------------------\ /------------------------------------------\
| | | |
\--------------------------------------/ \------------------------------------------/
Дата рождения: Улица:
/--------------------------------------\ /------------------------------------------\
| | | |
\--------------------------------------/ \------------------------------------------/
Дом: Корпус: Квартира/комната:
/--------\ /---------\ /-----------------\
| | | | | |
\--------/ \---------/ \-----------------/
Нуждается в постановке на отдельный учет (учет детей с ограниченными
возможностями здоровья - ОВЗ): ДА или НЕТ
Примечание:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(перечислить документы, подтверждающие право на внеочередное
или первоочередное зачисление ребенка в Учреждение)
Сертификат о предоставлении места в дошкольном учреждении просьба
предоставить:
СОГЛАСИЕ НА РАЗМЕЩЕНИЕ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, _____________________________________________________________________,
даю согласие администрации Артемовского городского округа,
на размещение моих персональных данных и данных моего ребенка (сына,
дочери, опекаемого, приемного ребенка) _________________________________
___________________________________________, ____________________________
года рождения, на едином портале государственных и муниципальных услуг
Приморского края по защищенному протоколу через сеть Интернет.
Срок действия согласия ограничен датой прекращения образовательных
отношений.
"____" ___________ ____ г. __________________ ___________________________
подпись заявителя Ф.И.О.
Заполняется специалистом, ответственным за постановку детей на учет:
Ребенок _________________________________________________________________
Ф.И.О.
поставлен (а) в реестр детей, нуждающихся в предоставлении места
в учреждении по Артемовскому городскому округу:
N ________________ от ___________________________________________________
дата постановки на учет
______________________/_________________________________________________/
подпись Ф.И.О. уполномоченного должностного лица
Заключительные сведения:
| Номер и дата внесения в реестр* |
Рег. N сертификата/дата |
N приказа о зачислении/да- та** |
Возрастная группа** |
Примечание |
Примечания:
Заявление заполняется заявителем, печатными буквами по образцу.
Графы с обозначением "*" заполняются специалистом управления
образования.
Графы с обозначением "**" заполняются руководителем дошкольного
образовательного учреждения.