Приложение 2. Акт проверки органом муниципального жилищного контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 2
к административному регламенту осуществления
муниципального жилищного контроля

                       /----------\

                       |   Герб   |

                       |городского|

                       |  округа  |

                       \----------/

           АДМИНИСТРАЦИЯ АРТЕМОВСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА

     Управление жизнеобеспечения и благоустройства администрации

        Артемовского городского округа (орган муниципального

                        жилищного контроля)

         692760, Приморский край, г. Артем, ул. Кирова, 48,

                телефон/факс: 8(42337) 4-24-42

_________________________________      "___" __________________ 20____ г.

    (место составления акта)              (дата составления акта)

                           АКТ ПРОВЕРКИ

             органом муниципального жилищного контроля

          юридического лица, индивидуального предпринимателя

                         N __________________

По адресу:_______________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании:___ ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

  отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, органа

        муниципального контроля, издавшего приказ о проведении проверки)

была проведена________________________ ____________ проверка в отношении:

             (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

 (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

   фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,

         если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"__"______20___г. с___час.___мин. до ___час.___мин. Продолжительность____

"__"______20___г. с___час.___мин. до ___час.___мин. Продолжительность____

(заполняется в случае    проверки   филиалов,  обособленных   структурных

подразделений  юридического  лица  или  при  осуществлении   деятельности

индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки) __________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер   решения   прокурора   (его заместителя)   о   согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (заполняется в случае необходимости согласования проверки

                      с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия,    имя,  отчество  (в  случае,  если  имеется),  должность

должностного  лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае

привлечения  к  участию  в  проверке  экспертов,  экспертных  организаций

указываются  фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности

экспертов    и/или    наименования  экспертных  организаций  с  указанием

реквизитов   свидетельства  об  аккредитации  и  наименование  органа  по

аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:__________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

      руководителя, уполномоченного представителя юридического лица,

    уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,

           представителя СРО (если субъект проверки - член СРО),

                             присутствующих при проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований,  установленных

муниципальными правовыми актами:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены    несоответствия    сведений,   содержащихся  в  уведомлении  о

начале  осуществления  отдельных  видов предпринимательской деятельности,

обязательным  требованиям  (с  указанием положений (нормативных) правовых

актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального   контроля

(с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Запись  в  Журнал  учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя,    проводимых    органами    государственного   контроля

(надзора),  органами  муниципального  контроля,  внесена (заполняется при

проведении выездной проверки):

_________________________ _______________________________________________

  (подпись проверяющего)      (подпись уполномоченного представителя

                                  юридического лица, индивидуального

                               предпринимателя, его уполномоченного

                                          представителя)

     Журнал    учета    проверок    юридического   лица,  индивидуального

предпринимателя,    проводимых    органами    государственного   контроля

(надзора),  органами  муниципального  контроля,  отсутствует (заполняется

при проведении выездной проверки):

_________________________ _______________________________________________

  (подпись проверяющего)    (подпись уполномоченного представителя

                                 юридического лица, индивидуального

                              предпринимателя, его уполномоченного

                                         представителя)

Прилагаемые документы:___________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со   всеми   приложениями

получил(а):______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

  иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"__" __________ 20__ г. ____________

                          (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                        (подпись уполномоченного должностного лица (лиц),

                                             проводившего проверку)