Приложение N 4. Акт обследования помещения

Приложение N 4
к Административному регламенту по предоставлению муниципальной услуги
"Признание в установленном порядке жилых помещений муниципального жилищного
фонда непригодными для проживания"

                              АКТ

                   обследования помещения

     N____________                                    ___________________

                                                           (дата)

     ____________________________________________________________________

     (месторасположение  помещения,  в том числе наименования населенного

пункта и улицы, номера дома и квартиры)

     Межведомственная комиссия, назначенная

     ____________________________________________________________________

     (кем  назначена,  наименование органа местного самоуправления, дата,

номер постановления о создании комиссии)

     в составе председателя______________________________________________

                           (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

     и членов комиссии___________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                   (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

     при участии приглашенных экспертов__________________________________

     ____________________________________________________________________

                 (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

     и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

     __________________________________________________________  (ф.и.о.,

занимаемая должность и место работы)

     произвела обследование помещения по заявлению_______________________

     __________________________________________________________(реквизиты

заявителя:    ф.и.о.   и  адрес  -  для  физического  лица,  наименование

организации  и  занимаемая должность - для юридического лица) и составила

настоящий акт обследования помещения_____________________________________

     ____________________________________________________________________

     (адрес,  принадлежность  помещения,  кадастровый  номер, год ввода в

эксплуатацию)

     Краткое  описание  состояния  жилого  помещения,  инженерных  систем

здания,    оборудования    и    механизмов    и    прилегающей  к  зданию

территории_______________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Сведения  о  несоответствиях  установленным  требованиям с указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия_

     ____________________________________________________________________

     Оценка  результатов проведенного инструментального контроля и других

видов контроля и исследований____________________________________________

     ______________________________________________________(кем  проведен

контроль  (испытание),  по  каким показателям, какие

фактические значения получены)

     Рекомендации  межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо  принять  для обеспечения безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания_______________________________________

     ____________________________________________________________________

     Заключение  межведомственной  комиссии  по  результатам обследования

помещения________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Приложение к акту:

     а) результаты инструментального контроля;

     б) результаты лабораторных испытаний;

     в) результаты исследований;

     г)        заключения       экспертов    проектно-изыскательских    и

специализированных организаций;

     д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

     Председатель межведомственной комиссии

     ______________________                  _________________________

     (подпись)                                        (ф.и.о.)

     Члены межведомственной комиссии

     ______________________                  _________________________

     (подпись)                                        (ф.и.о.)

     ______________________                  _________________________

     (подпись)                                        (ф.и.о.)

     ______________________                  _________________________

     (подпись)                                        (ф.и.о.)