Приложение N 3. Протокол

Приложение N 3

                             ПРОТОКОЛ N________

     I. обследования психолого-медико-педагогической комиссией ребенка

     1. Дата обследования________________________________________________

     2. Фамилия, имя, отчество___________________________________________

     3. Дата рождения____________________________________________________

     4. Откуда прибыл____________________________________________________

     5. Кем направлен

     6. Перечень документов, представленных для проведения   обследования

ребенка:

     -    согласие  родителей  (законных  представителей)  на  проведение

обследования ребенка;

     - копия паспорта или свидетельства о рождении ребенка;

     -     направление    образовательной    организации,    организации,

осуществляющей  социальное  обслуживание, медицинской организации, другой

организации;

     -       заключение    психолого-медико-педагогического    консилиума

образовательной     организации    или    специалиста,    осуществляющего

психолого-медико-педагогическое        сопровождение     обучающихся    в

образовательной организации;

     -  заключение (заключения) комиссии о результатах ранее проведенного

обследования ребенка;

     -  подробная  выписка  из  истории  развития  ребенка  с заключением

врачей,    наблюдающих    ребенка  в  медицинской  организации  по  месту

жительства (регистрации);

     -     характеристика    обучающегося,    выданная    образовательной

организацией;

     -   письменные  работы  по  русскому  (родному)  языку,  математике,

результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка.

     II. Анамнестические данные

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ill. Данные медико-педагогического обследования

     1. Выделение запаса общих представлений   об   окружающем,   бытовая

ориентация

_________________________________________________________________________

     2. Зрительное восприятие

_________________________________________________________________________

     3. Внимание

_________________________________________________________________________

     4. Память

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Мышление

_________________________________________________________________________

     7. Пространственная ориентация

_________________________________________________________________________

     8. Знания, умения, навыки

_________________________________________________________________________

     IV. Работоспособность, отношение    к   обследованию,   критичность,

использование помощи

_________________________________________________________________________

     V. Особенности личности

     1. Навыки самообслуживания ребенка__________________________________

     2. Диагноз__________________________________________________________

     3. Решение (выводы) комиссии________________________________________

     4. Рекомендации комиссии____________________________________________

Председатель ПМПК                      _______________      Яковлева Н.М.

Заместитель председателя комиссии,     _______________    Кормишкина И.В.

учитель-дефектолог

Секретарь комиссии, учитель-дефектолог _______________      Ефремова М.И.

Учитель-дефектолог                     _______________     Бурибаева Т.М.

Логопед                                _______________     Ишпахтина Г.И.

Детский врач-психиатр                  _______________     Зинатулин Н.А.

Врач-офтальмолог                       _______________  Александрова Т.И.

Врач-педиатр                           _______________   Калашникова Е.Н.

Врач-ортопед                           _______________       Гришина Л.А.

Социальный педагог                     _______________     Завьялова Л.И.

Врач-оториноларинголог                 _______________     Коренкова B.C.

Врач-невролог                          _______________       Семашко С.А.

Педагог-психолог                       _______________      Гладкова Л.А.