Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту департамента труда
и социального развития Приморского края предоставления
государственной услуги "Предоставление педагогическим
работникам краевых государственных образовательных
учреждений, муниципальных образовательных учреждений,
проживающим и работающим в сельской местности, рабочих
поселках (поселках городского типа), а также в рабочих
поселках (поселках городского типа), существовавших в
соответствии с административно-территориальным
делением по состоянию на 01 января 2004 года на территории
Приморского края, компенсации расходов на оплату
жилых помещений, отопления и освещения", утвержденному
приказом департамента труда и социального развития Приморского края

                            Начальнику отдела по

                            _____________________________________________

                            от __________________________________________

                            зарегистрированного(-ой) по адресу: _________

                            _____________________________________________

                            Наименование и реквизиты документа,

                            удостоверяющего личность

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            телефон: домашний ________ , рабочий ________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ N ____

     Прошу предоставить мне (моей семье) компенсацию расходов на  оплату

жилого помещения, отопления и освещения

     Место, адрес работы, занимаемая должность __________________________

     Согласен(а)   с   тем,   что   мое  заявление  будет  рассмотрено  в

соответствии с действующим  порядком  назначения  и  выплаты  компенсации

расходов на оплату жилого помещения, отопления и освещения.

     Подтверждаю,  что  с  порядком  назначения  и   выплаты  компенсации

расходов на оплату жилого  помещения,  отопления  и  освещения,  а  также

условиями приостановления ознакомлен(а).

     Обязуюсь своевременно, не позднее одного месяца,  после  наступления

обстоятельств, влекущих изменение  размера  начисленных  мне  компенсации

расходов на оплату  жилого  помещения,  отопления  и  освещения  согласно

данному заявлению сообщить  о  них  в отдел  (изменение  состава   семьи,

переезд, гражданства и т.п.).

     Обязуюсь   в  полном  объеме  возместить  сумму  излишне выплаченных

(предоставленных) мне (моей семье) компенсаций расходов на оплату  жилого

помещения, отопления и  освещения  в  случае  не  предоставления  мной  в

установленный   срок  сведений  о  наступлении  обстоятельств,   влекущих

изменение их размера или отмены.

     Обязуюсь  при  изменении  или закрытии лицевого счета, указанного  в

настоящем   заявлении,  сообщить  о  данном  обстоятельстве  в  отдел   в

трехдневный срок.

     Назначенные мне по данному заявлению компенсации расходов на  оплату

жилого помещения, отопления и освещения прошу перечислять:

     1) через почтовое отделение N ______________________________________

     2) на лицевой счет N _______________________________________________

     в банке (указать банк) _____________________________________________

     К настоящему заявлению на ___ листах  прилагаю  копии  документов  в

количестве ______ шт., подлинники документов в количестве ___________ шт.

согласно прилагаемой описи на 1 л.

     Расписку-уведомление получил.

     Подпись заявителя _______      Ф.И.О.     "___" ____________ 20__ г.

     Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

     Фамилия _________________ Имя ______________ Отчество ______________

     Адрес места жительства (пребывания) ________________________________

     Реквизиты документа, удостоверяющего личность ______________________

     Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия ____________________

     Заявление   зарегистрировано   в   журнале   регистрации   заявлений

N _______ __________ 20__ г. ____-й лист из ____ листов

     Опись документов, прилагаемых к заявлению гр. ______________________

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1
2
3
4
5

     Документы для назначения заявленных выплат в количестве "__________"

штук

     принял "___" ______ 20____г. __________ ____________________________

                                  (подпись)       (Ф.И.О. специалиста

                                                   отделения приема)

     Наличие документов проверил _________ ______________________________

                                 (подпись)  (Ф.И.О., должность работника

                                                 отделения приема)

     Наличие документов проверил _________ ______________________________

                                 (подпись)  (Ф.И.О., должность работника

                                                отделения назначений)

     Заявление зарегистрировано в журнале учета заявлений N _____________

     "___" _____________ 20 _____ г.

     За  результатом  решения  о  назначении  заявленных  мер  социальной

поддержки гражданину необходимо обратиться

     "____" ___________ 20___ года