Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления субсидий
субъектам малого и среднего предпринимательства
городского округа ЗАТО город Фокино

                                      Главе администрации

                                      городского округа ЗАТО город Фокино

                                      от ________________________________

                                                (должность, ФИО)

                                      Юридический адрес _________________

                                      ___________________________________

                                      Контактный телефон ________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить субсидию:

     субъекту  малого  или  среднего предпринимательства, производящему и

реализующему  товары  (работы,  услуги),  предназначенные для внутреннего

рынка Российской Федерации, на возмещение части затрат, связанных с:

     /-\

     \-/ <*> уплатой лизинговых  платежей по договору  финансовой  аренды

(лизинга);

     /-\

     \-/ повышением энергоэффективности производства.

------------------

<*> - В символе нужное отметить знаком "V".

1. Сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства
Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________ Код причины постановки на учет (КПП) _________________________________
Дата государственной регистрации: "__" ________________ _________ года
2. Адрес субъекта малого или среднего предпринимательства
почтовый:		места нахождения:
город ____________________ улица ____________________ N дома _____, N кв. ______		город ____________________________________ улица ____________________________________ N дома ________________, N кв. ___________
3. Банковские реквизиты:
р/с ________________________ в банке _________________________________ к/с ________________________ БИК _____________________________________
4. Сведения о руководителе:
Должность ___________________ Ф.И.О. (полностью) _____________________
тел.: эл. адрес:
5. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД)	Доля дохода в выручке (%)
	За предшествующий год		За отчетный период текущего года
6. Размер субсидии к возмещению (в рублях)
7. Перечень прилагаемых к заявлению документов:
N п/п	Наименование документа с указанием даты и номера (при наличии)		Количество листов

     Настоящим подтверждаю:

     1. В соответствии  со  статьями 4, 14 Федерального закона от 24 июля

2007 года N 209-ФЗ "О развитии  малого  и  среднего предпринимательства в

Российской Федерации":

     являюсь субъектом малого (среднего) предпринимательства:

     а) средняя численность работников (не превышает предельного значения

до  ста  человек  включительно - для  малых,  от  ста  одного  до двухсот

пятидесяти человек включительно - для средних);

     за предшествующий календарный год составляет ______________ человек;

     б) выручка от реализации  товаров (работ, услуг) без учета налога на

добавленную  стоимость  не  превышает  предельного  значения (до 400 млн.

рублей - для малых; до 1000 млн. рублей - для средних);

     за предшествующий календарный год составляет _______________ рублей;

     в) суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской

Федерации,   муниципальных   образований,  иностранных  юридических  лиц,

иностранных   граждан,    общественных    и    религиозных    организаций

(объединений),  благотворительных  и  иных фондов в уставном (складочном)

капитале (паевом фонде) (%) ____________________________________________;

     суммарная   доля   участия,   принадлежащая  одному  или  нескольким

юридическим   лицам,   не   являющимся   субъектами   малого  и  среднего

предпринимательства, в уставном (складочном) капитале (%) ______________.

     2. Не   отношусь   к   категориям   субъектов  малого   и   среднего

предпринимательства,  в отношении которых не может оказываться поддержка,

указанным  в  частях 3, 4 статьи 14  Федерального закона  от 24 июля 2007

года  N 209-ФЗ  "О  развитии  малого  и  среднего  предпринимательства  в

Российской Федерации":

     не являюсь участником соглашения о разделе продукции;

     не  являюсь  кредитной  организацией,  страховой  организацией   (за

исключением   потребительских   кооперативов),   инвестиционным   фондом,

негосударственным  пенсионным  фондом,  профессиональным участником рынка

ценных бумаг, ломбардом;

     не  осуществляю  предпринимательскую  деятельность  в сфере игорного

бизнеса;

     не  являюсь  в  порядке,  установленном законодательством Российской

Федерации  о  валютном регулировании и  валютном  контроле,  нерезидентом

Российской   Федерации,   за    исключением    случаев,   предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

     не  осуществляю  производство  и  реализацию  подакцизных товаров, а

также добычу и реализацию полезных ископаемых.

     3. Зарегистрирован в установленном порядке на территории Приморского

края.

     4. Не   нахожусь   в   состоянии   реорганизации,   ликвидации   или

банкротства.

     5. Даю  согласие  на  представление налоговыми органами департаменту

экономики Приморского края документов и сведений в отношении заявителя.

     6. Применяемая система налогообложения:

     в текущем _____________ году ______________________________________;

     в предшествующем отчетном ____________ году _______________________.

     7. Не   имею   задолженности   по  уплате  налогов,  сборов  и  иных

обязательных  платежей,  подлежащих  уплате  в  бюджеты бюджетной системы

Российской  Федерации  в  соответствии  с  законодательством   Российской

Федерации.

     8. Не возражаю против выборочной проверки информации.

     9. Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в целях

получения государственной поддержки и доступ к ней любых заинтересованных

лиц  (под персональными данными подразумевается любая информация, имеющая

ко мне отношение как к субъекту персональных данных, в том числе фамилия,

имя,  отчество,  дата  и  место рождения, адрес проживания и любая другая

информация).

     Я  уведомлен  и  понимаю,  что  под  обработкой  персональных данных

подразумевается  сбор,  систематизация,  накопление,  хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование  (в том числе включение в реестр

субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки и

размещение на официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети

Интернет в соответствии с требованиями статьи 8 Федерального закона от 24

июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства

в   Российской   Федерации")  и  любые  другие   действия  (операции)   с

персональными данными.

     10. С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

     11. Достоверность и подлинность представленных сведений гарантирую.

     12. Согласен  на  осуществление  департаментом экономики Приморского

края и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения

_____________________________ (наименование получателя субсидии) условий,

целей и порядка предоставления субсидии.

Руководитель субъекта малого

или среднего предпринимательства _____________ __________________________

                                   (подпись)             Ф.И.О.

Дата _________________

М.П.