Приложение N 4. Отчет о целевом использовании гранта

Приложение N 4
к Положению о порядке предоставления субсидий
субъектам малого и среднего предпринимательства
городского округа ЗАТО город Фокино

                                      Главе администрации

                                      городского округа ЗАТО город Фокино

                                      от ________________________________

                                                (должность, ФИО)

                                      Юридический адрес _________________

                                      ___________________________________

                                      Контактный телефон ________________

                             Отчет

       О целевом использовании гранта за ____ квартал 20___ года

_________________________________________________________________________

    наименование организации /Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

ИНН _________________________________ КПП _______________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Адрес места нахождения: _________________________________________________

Размер предоставленного гранта:

Дата поступления	Платежное поручение		Сумма, руб.
	N	дата
1	2	3	4

     2. Фактические затраты  до  получения гранта (указанные в расчете на

получение гранта):

N п/п	Назначение платежа	Сумма, руб.
1	2	3
Итого фактические расходы:

     3. Оплачено за счет гранта (нарастающим итогом):

N п/п	Назначение платежа	Платежные документы		Сумма, руб.
		N	дата
1	2	3	4	5
Итого фактические расходы:

     4. Остаток  средств гранта (пункт 1 x 100 / 85) - графа 3 пункта 2 -

графа 5 пункта 3:

     ВСЕГО: ___________ руб. ________________________

                                 (сумма прописью)

     Дата составления ________________ 20__ г.

     Достоверность и подлинность представленных сведений гарантирую.

     Не возражаю против выборочной проверки информации.

Руководитель субъекта

малого или среднего

предпринимательства   __________________________________   ______________

                       (должность руководителя, Ф.И.О.)      (подпись)

Главный бухгалтер субъекта

малого или среднего

предпринимательства   __________________________________   ______________

                                  (Ф.И.О.)                   (подпись)

М.П.