Приложение N 5. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение части затрат

Приложение N 5
к Положению о порядке предоставления субсидий
субъектам малого и среднего предпринимательства
городского округа ЗАТО город Фокино

                                      Главе администрации

                                      городского округа ЗАТО город Фокино

                                      от ________________________________

                                                (должность, ФИО)

                                      Юридический адрес _________________

                                      ___________________________________

                                      Контактный телефон ________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить  субсидию на возмещение части затрат (планируемых

и   (или)   фактически   произведенных)   субъекта  малого  или  среднего

предпринимательства,  связанных   с   регистрацией   юридического   лица,

индивидуального     предпринимателя,      началом     предпринимательской

деятельности, выплатами по передаче прав на франшизу (паушальный взнос)

1. Сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства
Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя ______________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________ Код причины постановки на учет (КПП) _________________________________
Дата государственной регистрации: "__" ________________ _________ года
2. Адрес субъекта малого или среднего предпринимательства (включая индекс)
Почтовый:	Места нахождения:
Город ____________________ Улица ____________________ N дома _____, N кв. ______	Город ____________________________________ Улица ____________________________________ N дома ________________, N кв. ___________
3. Банковские реквизиты:
р/с ________________________ в банке _________________________________ к/с ________________________ БИК _____________________________________
4. Сведения о руководителе:
Должность ___________________ Ф.И.О. (полностью) _____________________
Тел.: эл. адрес:
5. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД) (указывается код и его наименование) __________________________
6. Состав учредителей (для юридических лиц):
ФИО учредителя		Доля в уставном капитале
7. Количество постоянных работников (на дату подачи заявления): ______
8. Наименование бизнес-проекта: ______________________________________
9. Перечень прилагаемых к заявлению документов (указывается название документа и количество листов):

_________________________________________________________________________

     (наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)

     не осуществляет  производство и реализацию  подакцизных  товаров,  а

также   добычу   и  реализацию  полезных  ископаемых,   за   исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

     не  является  кредитной  организацией,  страховой  организацией  (за

исключением   потребительских   кооперативов),   инвестиционным   фондом,

негосударственным  пенсионным  фондом,  профессиональным участником рынка

ценных бумаг, ломбардом;

     не является участником соглашений о разделе продукции;

     не  осуществляет  предпринимательскую  деятельность в сфере игорного

бизнеса;

     не  является  в  порядке, установленном законодательством Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном контроле, нерезидентом

Российской    Федерации,    за   исключением   случаев,   предусмотренных

международными договорами Российской Федерации.

     Достоверность и подлинность представленных сведений гарантирую.

     Согласен на осуществление проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии. (наименование получателя субсидии)

     Руководитель субъекта

     малого или среднего

     предпринимательства   _________________   __________________________

                               (подпись)                 Ф.И.О.

     Дата М.П.