Приложение N 9. Заявление на получение субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа ЗАТО город Фокино Приморского края от 2 марта 2016 г. N 496-па приложение дополнено приложением N 9, вступающим в силу со дня официального опубликования названного постановления

Приложение N 9
к Положению о порядке предоставления субсидий
субъектам малого и среднего предпринимательства
городского округа ЗАТО город Фокино

Главе администрации городского округа ЗАТО город Фокино от _______________________________ (должность, ФИО) Юридический адрес ________________ __________________________________ Контактный телефон _______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать финансовую поддержку в виде предоставления субсидии на возмещение части затрат, связанных с
1. Сведения о субъекте малого или среднего предпринимательства:
Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________ Код причины постановки на учет (КПП) ________________________________
Дата государственной регистрации: "___" ______________ года
2. Адрес субъекта малого или среднего предпринимательства
почтовый:			места нахождения:
город __________________________ улица __________________________ N дома __________, N кв. ________			город __________________________ улица __________________________ N дома ___________, N кв. ________
3. Банковские реквизиты:
р/с ___________________________ в банке _____________________________ к/с ___________________________________ БИК ________________________
4. Сведения о руководителе:
Должность ______________ Ф.И.О. (полностью) ____________________________
тел.:			эл. адрес:
5. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД)			Доля доходов в выручке (%)
			За предшествующий год			За отчетный период текущего года
6. Информация о договоре
Номер и дата договора
Сумма по договору с указанием направления расходования
7. Размер субсидии к возмещению (в рублях / иностранной валюте)
8. Информация о запрашиваемой субсидии
Ставка рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действовавшая на дату заключения кредитного договора
Курс рубля к иностранной валюте, установленный Центральным банком Российской Федерации на дату осуществления затрат (заключения кредитного договора)
9. Перечень прилагаемых к заявлению документов:
N п/п	Наименование документа с указанием даты и номера (при наличии)				Количество листов
Руководитель субъекта малого или среднего предпринимательства
			(подпись)		Ф.И.О.
Дата ________________
М.П.