Приложение N 14. Заявление о согласии на назначение членом избирательной комиссии с правом совещательного голоса

Приложение N 14
к Перечню документов, представляемых
кандидатами и избирательными объединениями в
окружную избирательную комиссию при
проведении дополнительных выборов депутата
Законодательного Собрания Приморского края по
одномандатному избирательному округу N 5,
назначенных на 14 сентября 2014 года

     Кандидату  в  депутаты Законодательного Собрания Приморского края по

одномандатному избирательному округу N 5

     _____________________________________________

     (фамилия, имя, отчество кандидата в дательном падеже)

     от __________________________________________

     (фамилия, имя, отчество в родительном падеже)

                               Заявление

        о согласии на назначение членом избирательной комиссии

                   с правом совещательного голоса

     В    соответствии   счастью  18  статьи  31  Избирательного  кодекса

Приморского края я,

     ___________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество)

     даю согласие на назначение меня членом _____________________________

     ____________________________________________________________________

     (наименование избирательной комиссии)

     с    правом    совещательного   голоса   кандидатом    в    депутаты

Законодательного Собрания Приморского края ______________________________

____________________________

     (фамилия, имя, отчество кандидата)

     О себе сообщаю следующие сведения:

     год  рождения  _____________,  основное место работы или службы, род

занятий _________________________________________________________________

_________________________________

     (наименование  основного   места  работы  или   службы,   занимаемая

должность _______________________________________________________________

_________________________________________, (в случае отсутствия основного

места работы или службы - род занятий))

     адрес места жительства ____________________________________________,

     (наименование  субъекта  Российской Федерации, района, города, иного

населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

     контактный телефон ________________________________________________.

     Подтверждаю  об отсутствии ограничений и запретов, не совместимых со

статусом  члена  избирательной  комиссии  с правом совещательного голоса,

установленных  частью  19  статьи  31  Избирательного кодекса Приморского

края.

                      _________________    __________________________

                         (подпись)           (фамилия, инициалы)

     "____" __________ 20__года