Приложение N 10. Заявление о согласии на назначение доверенным лицом

Приложение N 10
к Перечню документов, представляемых
кандидатами и избирательными объединениями в
окружную избирательную комиссию при
проведении дополнительных выборов депутата
Законодательного Собрания Приморского края по
одномандатному избирательному округу N 5,
назначенных на 14 сентября 2014 года

     Избирательному объединению

     __________________________________________

     (наименование избирательного объединения)

     или

     Кандидату в  депутаты Законодательного Собрания Приморского края по

одномандатному избирательному округу N 5

     __________________________________________

     (фамилия, имя, отчество кандидата в дательном падеже)

     от _______________________________________

     (фамилия, имя, отчество в родительном падеже)

                                 Заявление

                   о согласии на назначение доверенным лицом

     В  соответствии  со  статьей  51  Избирательного кодекса Приморского

края я, _________________________________________________________________

______________________________________,

     (фамилия, имя, отчество доверенного лица)

     даю  согласие  на  назначение  меня  доверенным  лицом  кандидата  в

депутаты  Законодательного  Собрания  Приморского  края по одномандатному

избирательному  округу  N  5  (избирательного  объединения,  выдвинувшего

кандидата  в  депутаты  Законодательного  Собрания  Приморского  края  по

одномандатному избирательному округу N 5)

     ____________________________________________________________________

     (фамилия,   имя,  отчество  кандидата,  наименование  избирательного

объединения)

     О себе сообщаю следующие сведения:

     дата рождения ______ ____________ ______ года,

                  (число)    (месяц)

     основное место работы или службы, род занятий ______________________

     (наименование   основного   места   работы  или  службы,  занимаемая

должность _______________________________________________________________

_________________________________________, (в случае отсутствия основного

места работы или службы - род занятий))

     адрес места жительства ____________________________________________,

     (наименование  субъекта  Российской Федерации, района, города, иного

населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

     контактный телефон ________________________________________________.

     Подтверждаю  соблюдение  мною ограничений, предусмотренных пунктом 2

статьи  43  Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав

и  права  на  участие  в  референдуме  граждан  Российской  Федерации"  и

частью 4 статьи 51 Избирательного кодекса Приморского края.

                      _________________    __________________________

                         (подпись)           (фамилия, инициалы)

     "____" __________ 20__года