Приложение N 1. Заявление о согласии баллотироваться кандидатом на должность Губернатора Приморского края

Приложение N 1
к Перечню документов, представляемых кандидатами и
избирательными объединениями в Избирательную
комиссию Приморского края при проведении
досрочных выборов Губернатора Приморского края,
назначенных на 14 сентября 2014 года

     В  Избирательную комиссию Приморского края от кандидата на должность

Губернатора Приморского края

     _____________________________________________

     (фамилия, имя, отчество в родительном падеже)

     Заявление1

     Даю согласие избирательному объединению ____________________________

     ____________________________________________________________________

     (наименование избирательного объединения)

     баллотироваться  кандидатом  на  должность  Губернатора  Приморского

края.

     В  случае избрания Губернатором Приморского края обязуюсь прекратить

деятельность,  не совместимую со статусом Губернатора Приморского края, и

в   пятидневный  срок  после  извещения  меня  об  избрании  Губернатором

Приморского  края  представить  в Избирательную комиссию Приморского края

копию  приказа (иного документа) об освобождении меня от обязанностей, не

совместимых    со  статусом  Губернатора  Приморского  края,  либо  копию

документа,  удостоверяющего  подачу  в  установленный  срок  заявления об

освобождении от указанных обязанностей.

     О себе сообщаю следующие сведения:

     дата рождения _____ _____ ____ года, место рождения _______________,

                   число месяц

     адрес места жительства _____________________________________________

     (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

     ___________________________________________________________________,

     иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)2

     ____________________________________________________________________

     (вид  документа3, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,

заменяющего  паспорт  гражданина,  наименование или код органа, выдавшего

паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)4

     гражданство _________________________, ИНН ________________________,

                                                идентификационный номер

                                          налогоплательщика (при наличии)

     профессиональное образование ______________________________________,

                           (сведения о профессиональном образовании (при

                                   наличии) с указанием организации,

     ____________________________________________________________________

_____________________________________

     осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и

             реквизитов документа об образовании и о квалификации)

     ____________________________________________________________________

     (основное место работы  или службы, занимаемая должность, в случае

         отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

     ___________________________________________________________________,

       (сведения об осуществлении полномочий депутата на непостоянной

                 основе и наименование представительного органа)

     ___________________________________________________________________,

        (принадлежность кандидата к политической партии либо иному

      общественному объединению и статус в данной политической партии,

                         общественном объединении)5

     ___________________________________________________________________.

      (сведения о судимости, если судимость снята или погашена, - также

             сведения о дате снятия или погашения судимости)6

     ____________________                  ______________________________

            подпись                          фамилия, инициалы кандидата

     Контактные телефоны ______________________ "____" _________ 20__года

Примечания.	1.	Заявление оформляется в рукописном или в машинописном виде на бумажном носителе. При этом фамилия, имя, отчество, подпись кандидата и дата подписания заявления ставится собственноручно. В случае оформления заявления на двух и более листах, каждый лист заверяется подписью кандидата.
	2.	Данные об адресе места жительства указываются в соответствии с пунктом 4 статьи 2 Избирательного кодекса Приморского края.
	3.	В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с пунктом 14 статьи 2 Избирательного кодекса Приморского края.
	4.	Для временного удостоверения личности гражданина Российской Федерации серия документа не указывается, вместо даты выдачи указывается срок действия временного удостоверения.
	5.	Кандидат вправе указать в заявлении свою принадлежность к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и свой статус в этой политической партии, этом общественном объединении при условии представления вместе с заявлением документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения.
	6.	Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза СССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации;