Приложение N 1. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера лица, замещающего муниципальную должность, замещаемую на постоянной основе, в органах местного самоуправления Арсеньевского городского округа

Приложение N 1

к муниципальному правовому акту

от 28 сентября 2012 г. N 59-МПА

В _______________________________________________________________________

(указывается наименование кадровой службы органа местного самоуправления)

                               СПРАВКА

           О ДОХОДАХ, ОБ ИМУЩЕСТВЕ И ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ

   ИМУЩЕСТВЕННОГО ХАРАКТЕРА ЛИЦА, ЗАМЕЩАЮЩЕГО МУНИЦИПАЛЬНУЮ ДОЛЖНОСТЬ,

   ЗАМЕЩАЕМУЮ НА ПОСТОЯННОЙ ОСНОВЕ, В ОРГАНАХ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ

                 АРСЕНЬЕВСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА

Я, ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (замещаемая должность)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                       (адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января ____ г. по

31 декабря __ г., об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности,

о вкладах в банках,  ценных  бумагах,   об обязательствах  имущественного

характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

              Раздел 1. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ<*>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода<**> (руб.)
1	2	3
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической деятельности
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8.	Итого доход за отчетный период

--------------------------------

     <*> - Указываются доходы (включая пенсии,  пособия, иные выплаты) за

отчетный период.

     <**> - Доход, полученный в иностранной валюте, указывается  в рублях

по курсу Банка России на дату получения дохода.

                Раздел 2. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ

     2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности <*>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1.	Земельные участки:<**> 1) 2) 3)
2.	Жилые дома: 1) 2) 3)
3.	Квартиры: 1) 2) 3)
4.	Дачи 1) 2) 3)
5.	Гаражи: 1) 2) 3)
6.	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

--------------------------------

     <*> - Указывается вид собственности (индивидуальная, общая);

     для совместной   собственности   указываются   иные лица (Ф.И.О. или

наименование), в собственности которых находится имущество;

     для долевой   собственности   указывается   доля лица,   замещающего

муниципальную должность, который представляет сведения.

     <**> - Указывается   вид    земельного    участка   (пая, доли): под

индивидуальное жилищное строительство,   дачный, садовый,   приусадебный,

огородный и другие.

     2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности<*>	Место регистрации
1	2	3	4
1.	Автомобили легковые: 1) 2)
2.	Автомобили грузовые: 1) 2)
3.	Автоприцепы: 1) 2)
4.	Мототранспортные средства: 1) 2)
5.	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6.	Водный транспорт 1) 2)
7.	Воздушный транспорт: 1) 2)
8.	Иные транспортные средства: 1) 2)

--------------------------------

     <*> - Указывается вид собственности (индивидуальная, общая);

     для совместной   собственности   указываются   иные лица (Ф.И.О. или

наименование), в собственности которых находится имущество;

     для долевой   собственности   указывается   доля  лица,  замещающего

муниципальную должность, который представляет сведения.

      Раздел 3. СВЕДЕНИЯ О ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВАХ, НАХОДЯЩИХСЯ

        НА СЧЕТАХ В БАНКАХ И ИНЫХ КРЕДИТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета<*>	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете<**> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.

--------------------------------

     <*> - Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный

и другие) и валюта счета.

     <**> - Остаток на счете  указывается по  состоянию на отчетную дату.

Для счетов в иностранной валюте   остаток указывается   в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

              Раздел 4. СВЕДЕНИЯ О ЦЕННЫХ БУМАГАХ

     4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-пра- вовая форма организации<1>	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал <2> (руб.)	Доля участия <3>	Основание участия <4>
1	2	3	4	5	6
1.
2.

--------------------------------

     <1> - Указываются полное  или  сокращенное  официальное наименование

организации и ее организационно-правовая   форма (акционерное   общество,

общество с ограниченной ответственностью, товарищество,  производственный

кооператив и другие).

     <2> - Уставный капитал указывается согласно учредительным документам

организации  по состоянию   на отчетную дату.   Для уставных   капиталов,

выраженных в иностранной валюте, уставный   капитал указывается  в рублях

по курсу Банка России на отчетную дату.

     <3> - Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для

акционерных обществ указываются также номинальная стоимость  и количество

акций.

     <4> - Указываются основание приобретения доли участия (учредительный

договор, приватизация, покупка, мена, дарение,  наследование и другие), а

также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

     4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги<*>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость <**> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.

     Итого   по  разделу 4  "Сведения    о ценных   бумагах"    суммарная

декларированная    стоимость    ценных    бумаг,    включая  доли участия

в коммерческих организациях (руб.) _______.

--------------------------------

     <*> - Указываются   все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и

другие),   за исключением   акций,   указанных в подразделе "Акции и иное

участие в коммерческих организациях".

     <**> - Указывается общая стоимость ценных бумаг  данного вида исходя

из стоимости их   приобретения   (а если ее нельзя определить - исходя из

рыночной   стоимости   или номинальной   стоимости).   Для  обязательств,

выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается  в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

      Раздел 5. СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИМУЩЕСТВЕННОГО ХАРАКТЕРА

     5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании<1>

N п/п	Вид имущества <2>	Вид и сроки пользования <3>	Основание пользования <4>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1.
2.

--------------------------------

     <1> - Указываются по состоянию на отчетную дату.

     <2> - Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок жилой

дом, дача и другие).

     <3> - Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование

и другие) и сроки пользования.

     <4> - Указываются    основание   пользования   (договор, фактическое

предоставление   и    другие),   а   также    реквизиты   (дата,   номер)

соответствующего договора или акта.

     5.2. Прочие обязательства<1>

N п/п	Содержание обязательства <2>	Кредитор (должник) <3>	Основание возникновения <4>	Сумма обязательства <5> (руб.)	Условия обязательст- ва<6>
1	2	3	4	5	6
1.
2.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___" _____________ 20__ г. _____________________________________________

                                    (подпись лица, замещающего

                                      муниципальную должность)

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

--------------------------------

     <1> - Указываются имеющиеся за отчетную дату срочные   обязательства

финансового   характера    на сумму,    превышающую    100-кратный размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

     <2> - Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

     <3> - Указывается    вторая   сторона   обязательства:  кредитор или

должник, его фамилия,   имя и отчество  (наименование юридического лица),

адрес.

     <4> - Указываются   основание  возникновения обязательства (договор,

передача денег или имущества и другие), а также   реквизиты (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

     <5> - Указывается   сумма   основного    обязательства    (без суммы

процентов).   Для обязательств,   выраженных  в иностранной валюте, сумма

указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     <6> - Указываются   годовая    процентная    ставка   обязательства,

заложенное в обеспечение обязательства имущество,  выданные в обеспечение

обязательства гарантии и поручительства.