Приложение 1. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера гражданина, претендующего на замещение должности муниципальной службы

Приложение 1

к муниципальному правовому акту

от 07 октября 2011 г. N 45-МПА

Форма

_________________________________________________________________________

                (наименование органа местного самоуправления)

                                  СПРАВКА

                         О ДОХОДАХ, ОБ ИМУЩЕСТВЕ И

                   ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИМУЩЕСТВЕННОГО ХАРАКТЕРА

                   ГРАЖДАНИНА, ПРЕТЕНДУЮЩЕГО НА ЗАМЕЩЕНИЕ

                       ДОЛЖНОСТИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ

Я, ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (основное место работы или службы, занимаемая должность: в случае

       отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                                    (адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

сообщаю сведения<1>  о своих доходах, об имуществе, принадлежащем мне  на

праве   собственности,    о  вкладах  в   банках,   ценных   бумагах,  об

обязательствах имущественного характера:

--------------------------------

<1> - Сведения,  за  исключением   сведений  о  доходах,  указываются  по

состоянию на 1-е число месяца, предшествующего  месяцу подачи  документов

для замещения должности муниципальной службы (на отчетную дату).

                      Раздел 1. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ<1>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода<2> (рублей)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

--------------------------------

<1> - Указываются  доходы  (включая  пенсии,  пособия,  иные выплаты)  за

год,  предшествующий  году  подачи  документов  для замещения   должности

муниципальной службы.

<2> - Доход,  полученный в иностранной  валюте,  указывается в рублях  по

курсу Банка России на дату получения дохода.

                      Раздел 2. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ

     2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности <1>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки<2>: 1) 2)
2	Жилые дома: 1) 2)
3	Квартиры: 1) 2)
4	Дачи: 1) 2)
5	Гаражи: 1) 2)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2)

--------------------------------

<1> - Указывается вид собственности (индивидуальная, общая);

для  совместной   собственности   указываются   иные   лица  (Ф.И.О.  или

наименование), в собственности которых находится имущество;

для  долевой  собственности  указывается  доля  члена  семьи  гражданина,

претендующего  на  замещение   должности  муниципальной  службы,  который

представляет сведения.

<2> - Указывается вид земельного участка  (пая, доли): под индивидуальное

жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие

     2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности <1>	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

--------------------------------

<1> - Указывается вид собственности (индивидуальная, общая);

для   совместной   собственности   указываются  иные   лица  (Ф.И.О.  или

наименование), в собственности которых находится имущество;

для  долевой  собственности  указывается  доля  члена  семьи  гражданина,

претендующего  на  замещение   должности  муниципальной  службы,  который

представляет сведения.

                      Раздел 3. СВЕДЕНИЯ О ДЕНЕЖНЫХ

             СРЕДСТВАХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА СЧЕТАХ В БАНКАХ И ИНЫХ

                           КРЕДИТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета<1>	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете<2> (рублей)
1	2	3	4	5	6
1
2

--------------------------------

<1> - Указываются вид счета (депозитный,  текущий,  расчетный,  ссудный и

другие) и валюта счета.

<2> - Остаток на счете указывается  по состоянию на  отчетную  дату.  Для

счетов в иностранной валюте остаток  указывается в рублях по курсу  Банка

России на отчетную дату.

                      Раздел 4. СВЕДЕНИЯ О ЦЕННЫХ БУМАГАХ

     4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно- правовая форма организации<1>	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал<2> (рублей)	Доля участия <3>	Основание участия<4>
1	2	3	4	5	6
1
2

--------------------------------

<1> - Указываются   полное  или  сокращенное   официальное   наименование

организации  и ее  организационно-правовая форма  (акционерное  общество,

с   ограниченной   ответственностью,    товарищество,    производственный

кооператив и другие).

<2> - Уставный  капитал  указывается  согласно  учредительным  документам

организации  по  состоянию  на  отчетную  дату.  Для уставных  капиталов,

выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по

курсу Банка России на отчетную дату.

<3> - Доля  участия  выражается  в процентах от  уставного  капитала. Для

акционерных обществ указываются  также номинальная стоимость и количество

акций.

<4> - Указываются  основание  приобретения  доли  участия  (учредительный

договор, приватизация, покупка,  мена, дарение, наследование и другие), а

также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

     4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги<1>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (рублей)	Общее количество	Общая стоимость<2> (рублей)
1	2	3	4	5	6
1
2

--------------------------------

<1> - Указываются  все  ценные  бумаги  по  видам  (облигации,  векселя и

другие),  за исключением  акций,   указанных в  подразделе  "Акции и иное

участие в коммерческих организациях".

<2> - Указывается  общая  стоимость ценных бумаг  данного  вида исходя из

стоимости  их  приобретения  (а  если  ее  нельзя  определить - исходя из

рыночной   стоимости  или  номинальной   стоимости).   Для  обязательств,

выраженных в иностранной валюте, стоимость  указывается в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах"  суммарная декларированная

стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих  организациях

(руб.).

                             Раздел 5. СВЕДЕНИЯ

                 ОБ ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИМУЩЕСТВЕННОГО ХАРАКТЕРА

     5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании<1>

N п/п	Вид имущества <2>	Вид и сроки пользования <3>	Основание пользования <4>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2

--------------------------------

<1> - Указываются по состоянию на отчетную дату.

<2> - Указывается  вид  недвижимого  имущества  (земельный участок, жилой

дом, дача и другие).

<3> - Указываются  вид  пользования  (аренда, безвозмездное пользование и

другие) и сроки пользования.

<4> -  Указываются    основание    пользования    (договор,   фактическое

предоставление   и   другие),    а   также    реквизиты   (дата,   номер)

соответствующего договора или акта.

     5.2. Прочие обязательства<1>

N п/п	Содержание обязательства <2>	Кредитор (должник) <3>	Основание возникновения <4>	Сумма обязательства <5> (рублей)	Условия обязательства <6>
1	2	3	4	5	6
1
2

--------------------------------

<1> -  Указываются    имеющиеся    на    дату    срочные    обязательства

финансового   характера   на   сумму,   превышающую  100-кратный   размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

<2> - Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

<3> - Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его

фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

<4> - Указываются   основание   возникновения   обязательства   (договор,

передача денег или имущества и другие),  а также реквизиты  (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

<5> - Указывается сумма  основного  обязательства  (без суммы процентов).

Для обязательств,  выраженных в  иностранной валюте,  сумма указывается в

рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<6> - Указываются годовая процентная  ставка обязательства,  заложенное в

обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства

гарантии и поручительства.

          Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___" __________ 20___ г. _______________________________________________

                          (подпись гражданина, претендующего на замещение

                                должности муниципальной службы, который

                                        представляет сведения)

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)