Приложение N 2

Приложение N 2

к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление информации на основе
документов Архивного фонда
Российской Федерации и
других архивных документов"

                          Заявление

     о предоставлении  информации  на  основе  документов

     Архивного фонда Российской Федерации и других

                    архивных документов

1. Фамилия (указать все), имя, отчество лица, о котором запраши- вается архивная справка (указать число, месяц и год рождения, адрес проживания) и данные паспорта заявителя
2. Фамилия, имя, отчество лица, кто запрашивает архивную справку и отношение к лицу, о котором запрашивается справка (для лиц, запрашивающих справку о других лицах). Адрес и номер телефона
3. Куда и для какой цели запрашивается архивная справка.
4. О чем запрашивается архивная справка и точное название места работы
5. За какой период запрашивается архивная справка (число, месяц, год)
6. Должность заявителя

     Подпись заявителя _________________________________________ 201 _ г.

                                  расшифровка подписи

     Я, (Ф.И.О.) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даю согласие на обработку моих персональных данных:

     1. Фамилия, Имя, Отчество

     2. Исполнения моих социально-правовых запросов:

     по заработной плате;

     - по стажу работы;

     по прописке и др. виды исполнения запросов

     Подпись заявителя  _________________________________________________

                                   расшифровка подписи

    _______ ______________ 201 ______ г.