Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку приема в муниципальную
собственность городского округа
Спасск-Дальний жилых помещений,
ранее приватизированных гражданами"

                                       Начальнику УМИиГ АГО

                                       Спасск-Дальний

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       Тел. _____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу (просим) принять в муниципальную собственность городского

округа Спасск-Дальний __ комнатное жилое помещение, площадью ____ кв. м.,

расположенную по адресу: г. Спасск-Дальний, улица ______________________,

дом N _____________ квартира N___________, принадлежащую мне на основании

договора передачи от "________" ________________ _________ г. N_________,

зарегистрированного в ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (кем, когда)

свидетельство государственной регистрации права собственности на квартиру

выдано __________________________________________________________________

                (орган, выдавший свидетельство, дата, номер).

                        СОСТАВ СОБСТВЕННИКОВ:

N п/п	Степень родства	Ф.И.О. собственника полностью	Дата рождения	Данные паспорта, свидетельства о рождении (серия номер, кем и когда выдан)
1
2
3

На  передачу  квартиры  в  муниципальную  собственность городского округа

Спасск-Дальний СОГЛАСНЫ:

_________________________________________________________________________

                      (ФИО, подпись собственников)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи граждан, подписавших заявление, удостоверяю:

__________________________________________________

        (Должность, подпись, ФИО специалиста)

Дата "_______" ___________________ 20______ г.