Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
от 29.07.2014 N 1720-па

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление информации
на основе документов Архивного фонда Российской
Федерации и других архивных документов"

                                    Главе администрации городского округа

                                                           ЗАТО г. Фокино

                                                                       от

                                  Проживающему: ул. ________ д. _, кв. _,

                                                                   г.(п.)

                                                                     тел.

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      Предоставление информации на основе документов Архивного фонда

            Российской Федерации и других архивных документов

1	Фамилия, имя, отчество заявителя в настоящее время, год рождения, паспортные данные заявителя
2.	Фамилия заявителя в период работы
3.	Точно указать, о чем запрашивается справка (о стаже работы, заработной плате и т.д.)
4.	Точное название места работы,
5.	Должность, разряд
6.	Дата поступления на работу (указать число, месяц, год)
7.	Дата увольнения с работы (указать число, месяц, год)
8.	Куда и для какой цели требуется справка
9.	(для лиц, запрашивающих справку о других лицах) фамилия, имя, отчество и отношение к лицу, о котором запрашивается справка адрес и N телефона заявителя

     Дата "__" _________ 20__     Подпись ___________ Расшифровка подписи

     Я, (Ф.И.О.) ____________________________________

     Даю согласие на обработку моих персональных данных:

     1. Фамилия, имя, отчество

     2. Исполнения моих социально-правовых запросов:

     - по заработной плате;

     - по стажу работы;

     - по прописке и др. виды исполнения запросов

     Дата "__" ___________ 20__  Подпись ____________ Расшифровка подписи