Приложение N 4. Заявление о выдаче выписки из реестра муниципального имущества

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление информации,
из реестра муниципального имущества"

                                В Управление муниципального имущества

                                администрации Дальнегорского

                                городского округа

                                от ______________________________________

                                (документ, удостоверяющий личность,

                                _________________________________________

                                документ о полномочиях для представителя)

                                проживающего по адресу: _________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Тел.: ___________________________________

     Прошу   выдать   выписку    из  реестра   муниципального   имущества

Дальнегорского городского округа на квартиру N _________, расположенную в

жилом доме N ____ по улице ___________ в ______________ в количестве ____

экземпляров.

     Выписка необходима для предъявления в ______________________________

_________________________________________________________________________

     Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

_________________________________________________________________________

             (лично, почтовым отправлением, электронной почтой)

Приложение: ______________________

__________________________________

__________________________________

______________                                       "__"________ 20__ г.

   (Подпись)                                                 (Дата)

Даю согласие на обработку моих персональных данных

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. полностью)

____________                                             ________________

  (подпись)                                                   (дата)