Приложение N 5. Заявление о выдаче выписки из реестра муниципального имущества

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление информации,
из реестра муниципального имущества"

                                В Управление муниципального имущества

                                администрации Дальнегорского

                                городского округа

                                от ______________________________________

                                (документ, удостоверяющий личность,

                                _________________________________________

                                документ о полномочиях для представителя)

                                проживающего по адресу: _________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Тел.: ___________________________________

     Прошу   выдать  выписку   из  реестра    муниципального    имущества

Дальнегорского  городского  округа в количестве _________ экземпляров, на

объект _________________________________________________________________,

расположенный по адресу: улица ______________________ в ________________.

     Выписка необходима для предъявления в ______________________________

_________________________________________________________________________

     Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

_________________________________________________________________________

            (лично, почтовым отправлением, электронной почтой)

Приложение: ______________________

__________________________________

__________________________________

______________                                    "__" __________ 20__ г.

   (Подпись)                                               (Дата)

Даю согласие на обработку моих персональных данных

_________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О. полностью)

____________                                                 ____________

  (подпись)                                                      (дата)