Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Порядку предоставления субсидий
субъектам малого и среднего предпринимательства
Дальнегорского городского округа производящим и
(или) реализующим товары (работы, услуги),
предназначенные для внутреннего рынка
Российской Федерации и (или) экспорта

Форма

                                            В отдел экономики и поддержки

                                        предпринимательства администрации

                                         Дальнегорского городского округа

                                                   (уполномоченный орган)

                                             ____________________________

                                                       (от кого)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат, связанных с:

/-\ технологическим присоединением к объектам электросетевого хозяйства;

\-/

/-\ реализацией программ повышения энергоэффективности производства;

\-/

/-\ уплатой  первого  взноса  (аванса) при  заключении  договора  лизинга

\-/ оборудования не ранее 01 января 2011 г.

1. Сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства:
Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) Код причины постановки на учет (КПП) Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Дата государственной регистрации:
2. Адрес субъекта малого и среднего предпринимательства
юридический:		фактический:
город улица N дома, N кв.		город улица N дома, N кв.
3. Банковские реквизиты:
4. Сведения о руководителе:
Должность Ф.И.О. (полностью) тел.: эл. адрес:
5. Виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД)			Доля выручки отдельного вида деятельности в общей выручке (%)
6. Информация о договоре
Номер и дата договора
Сумма по договору с указанием направлений расходования
Срок договора
7. Размер субсидии к возмещению (в рублях / иностранной валюте)
8. Информация о запрашиваемой субсидии
Ставка рефинансирования ЦБ РФ, действовавшая на дату заключения кредитного договора
Курс рубля к иностранной валюте, установленный Центральным банком Российской Федерации на дату осуществления затрат (заключения кредитного договора)
9. Сведения о численности работников, в том числе: постоянных ____ чел. временных ____ чел.

     С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

     Достоверность и подлинность представленной информации гарантирую.

     Согласен    на   осуществление  уполномоченным  органом  и  органами

муниципального  финансового контроля проверок соблюдения условий, целей и

порядка предоставления субсидии.

     Решение  Комиссии о предоставлении и размере субсидии либо об отказе

в предоставлении субсидии прошу довести:

     по телефону ___________________, электронной почтой _______________,

                (указать N телефона)                     (указать адрес

                                                            эл. почты)

     почтой _____________________________________________________________

                             (указать почтовый адрес)

Руководитель организации /         _________________   ________________

Индивидуальный предприниматель          подпись             Ф.И.О.

Дата ______________

М.П.